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患者疾病羞恥感及就醫(yī)感受調(diào)查問卷
您好！這是一份關(guān)于患者疾病羞恥感及就醫(yī)感受的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您在患病及就醫(yī)過程中的相關(guān)體驗和感受。您的回答對我們非常重要，請根據(jù)您的實際情況和真實感受填寫。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡段
請選擇
3. 您目前所患疾病的類型
慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）
急性?。ㄈ绶窝?、骨折等）
傳染性疾?。ㄈ缌鞲小⒁腋蔚龋?/label>
精神心理疾?。ㄈ缫钟舭Y、焦慮癥等）
其他疾病
4. 您患此疾病的時長
1個月以內(nèi)
1-3個月
3-6個月
6個月-1年
1-3年
3年以上
5. 您認(rèn)為該疾病可能會讓您在意他人的哪些看法（可多選）
擔(dān)心被歧視
擔(dān)心被議論
擔(dān)心被疏遠(yuǎn)
擔(dān)心被同情
擔(dān)心影響社交形象
擔(dān)心影響工作/學(xué)習(xí)
其他
6. 當(dāng)別人知道您患有此疾病時，您感到羞恥的程度
完全不羞恥
1
2
3
4
5
非常羞恥
7. 您因為患有此疾病而感到自卑的程度
完全不自卑
1
2
3
4
5
非常自卑
8. 您因為患有此疾病而刻意隱瞞病情的程度
完全不隱瞞
1
2
3
4
5
非常隱瞞
9. 請對您就醫(yī)過程中的以下方面進(jìn)行評價（1分表示非常不滿意，5分表示非常滿意）
1分
2分
3分
4分
5分
就醫(yī)環(huán)境的整潔度
醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度
醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平
就醫(yī)流程的便捷性
隱私保護(hù)措施
10. 在就醫(yī)過程中，您是否因疾病而感到被區(qū)別對待
是
否
11. 您對目前所接受的治療方案的滿意度
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
12. 您認(rèn)為以下哪些因素會影響您的就醫(yī)積極性（可多選）
疾病羞恥感
醫(yī)療費用
就醫(yī)距離
就醫(yī)時間
對治療效果的擔(dān)憂
醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度
其他
13. 您向他人推薦當(dāng)前就醫(yī)機(jī)構(gòu)的可能性有多大
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極有可能
14. 您認(rèn)為在就醫(yī)過程中，哪些方面可以幫助您減輕疾病羞恥感
15. 對于改善患者就醫(yī)感受，您還有其他什么建議或意見
關(guān)閉
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