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茂名市婦幼保健院體檢科健康體檢自測問卷
姓名
性別
男
女
出生日期
聯(lián)系電話
民族
婚姻狀態(tài)
未婚
已婚
喪偶
離婚
其他
職業(yè)
國家公務(wù)員
專業(yè)技術(shù)人員
職員
企業(yè)管理人員
工人
農(nóng)民
學(xué)生
現(xiàn)役軍人
自由職業(yè)者
個體經(jīng)營者
無業(yè)人員
退(離)休人員
其他
既往史及家族史
疾病既往史與家族史
有
無
糖尿病
高血壓
血脂異常
冠心病
腦血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性腎臟病
高尿酸血癥/痛風(fēng)
惡性腫瘤
其他疾病
患病時長(年)
糖尿病
高血壓
血脂異常
冠心病
腦血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性腎臟病
高尿酸血癥/痛風(fēng)
惡性腫瘤
其他疾病
已經(jīng)用藥
是
否
糖尿病
高血壓
血脂異常
冠心病
腦血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性腎臟病
高尿酸血癥/痛風(fēng)
惡性腫瘤
其他疾病
遵醫(yī)囑按時服藥
是
否
糖尿病
高血壓
血脂異常
冠心病
腦血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性腎臟病
高尿酸血癥/痛風(fēng)
惡性腫瘤
其他疾病
惡性腫瘤名稱
其他疾病名稱
本人過敏史
無
有
過敏史詳情
本人手術(shù)史
無
有
手術(shù)史詳情
生活方式信息
吸煙情況
不吸煙
不吸煙但有被動吸煙
吸電子煙
吸煙
已戒煙
19. 吸煙___年,每日平均___支
您飲酒的頻率如何
從不飲酒
每月≤1次
每月2-4次
每周2-3次
每周≥4次
平均1天您的白酒飲酒量
＜1.5兩
≥1.5兩且＜2.5兩
≥2.5兩且＜3.5兩
≥3.5兩且＜5兩
≥5兩
平均1天您的啤酒飲酒量
＜1000ml
≥1000ml且＜1500ml
≥1500ml且＜2500ml
≥2500ml且＜3500ml
≥3500ml
平均1天您的葡萄酒/黃酒/米酒飲酒量
＜300ml
≥300ml且＜500ml
≥500ml且＜700ml
≥700ml且＜1000ml
≥1000ml
您每次飲酒≥6單位的頻率
從不
每月小于1次
每月1次
每周1次
每天或幾乎每天
飲食習(xí)慣
葷素均衡
葷食為主
素食為主
飲食口味
多鹽
多油
多糖
辛辣
清淡
廣泛性焦慮自評量表（選做項目）
關(guān)閉
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