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中山一院膝關(guān)節(jié)健康狀況評估問卷
您好！感謝您參與本次膝關(guān)節(jié)功能評估。膝關(guān)節(jié)的健康狀況和功能情況評估對治療和功能恢復(fù)至關(guān)重要，為了更好地診治，我們制定了該綜合問卷。請由
患者本人
根據(jù)實際感受和情況如實作答，如有疑惑之處可咨詢問卷人員。該問卷大概需要花費您2-3分鐘，分析該問卷將有助于醫(yī)生更好地了解您的整體病情。我們將對您的信息嚴(yán)格保密，感謝您的配合。
1. 基本信息
姓名：
年齡（歲）：
身高（厘米）：
體重（公斤）：
手機(jī)號碼：
2. 性別
男
女
3. 患側(cè)
左膝
右膝
雙側(cè)膝關(guān)節(jié)
4. 您的學(xué)歷
初中及以下
高中/中專
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
5. 您從事的職業(yè)
市場/銷售/商務(wù)
采購
行政
人力
產(chǎn)品/運營人員
財務(wù)
個體經(jīng)營者
企業(yè)管理者
律師/法務(wù)
技術(shù)開發(fā)/工程師
自由職業(yè)
設(shè)計從業(yè)者
服務(wù)員人員
工人勞動者
農(nóng)林牧漁勞動者
黨政機(jī)關(guān)
醫(yī)護(hù)人員
科研人員
老師
全職家庭主婦/夫
退休
6. 您是否有患肢膝關(guān)節(jié)外傷史
是
否
7. 您是否有患肢膝關(guān)節(jié)腔注射治療或手術(shù)史
是
否
8. 您是否有痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史
是
否
疼痛
9. 您膝關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)常發(fā)作嗎？如有，頻率是多少
從不
每月
每周
每天
持續(xù)
10. 上一周您在以下動作時疼痛的劇烈程度是
不痛
輕度
中度
重度
極度
膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)或是旋轉(zhuǎn)
膝關(guān)節(jié)完全伸直
膝關(guān)節(jié)完全屈曲
在平整的路面上行走
上或下樓梯
夜間睡眠
坐著或平躺
直立
癥狀
11. 僵硬
沒有
輕度
中度
重度
極度
晨起行走時您膝關(guān)節(jié)的僵硬程度為
白天稍晚些時，您休息、平躺或是坐下之后膝關(guān)節(jié)僵硬的程度是
12. 您是否有以下癥狀
從不
很少
偶爾
經(jīng)常
持續(xù)
您的膝關(guān)節(jié)是否腫脹
膝關(guān)節(jié)活動時您是否覺得有摩擦感，聽到喀嚓聲、彈響或是其他形式的聲音
您的膝關(guān)節(jié)有被卡住或鎖住的感覺嗎
13. 您是否有以下癥狀
持續(xù)
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
您的膝關(guān)節(jié)是否能完全伸直
您的膝關(guān)節(jié)是否能完全屈曲
運動及娛樂能力
14. 上一周您在以下活動時有何種程度的困難
沒有
輕度
中度
重度
極度
下蹲
跑步
跳躍
患膝旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)
跪立
膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量
15. 您經(jīng)常會意識到您膝關(guān)節(jié)有問題嗎？如有，大概多久一次？
從不
每月
每周
每天
持續(xù)
16. 膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量評估
沒有
輕度
中度
重度
極度
您是否有改變原有的生活方式，來避免一些可能損傷膝關(guān)節(jié)的動作或活動
您是否對患膝的功能失去信心
總的來說，您覺得患膝給您帶來多大程度的不便
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