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2型糖尿病臨床調(diào)查表
您好！這是一份關(guān)于2型糖尿病的臨床調(diào)查表。本調(diào)查旨在收集您的基本信息、臨床病史、治療情況及相關(guān)評估等資料，以便進行醫(yī)學(xué)研究。請您根據(jù)實際情況如實填寫，您的所有信息都將被嚴格保密。感謝您的支持與配合！
1. 性別
男
女
2. 年齡
3. 職業(yè)
在職
退休
農(nóng)民
失業(yè)
其他
4. 婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
5. 生活所在地
城市
農(nóng)村
6. 民族
漢
其他
7. 醫(yī)療費用支付方式
國家醫(yī)保（居民）
國家醫(yī)保（職工）
自費
公費
臨床病史
8. 您是否有下列糖尿病相關(guān)癥狀
多飲、多尿
多食、經(jīng)常饑餓
乏力
體重下降
視力下降
肢體麻木
下肢浮腫
肢端潰瘍
皮膚或外陰瘙癢
其他
9. 糖尿病病程（年）
10. 糖尿病家族史
有
無
11. 糖尿病并發(fā)癥
心血管疾病
腦血管疾病
周圍神經(jīng)病變
糖尿病腎病
糖尿病視網(wǎng)膜病變
糖尿病足
其他
12. 您除了糖尿病外有無其他疾病
是
否
13. 其他疾病
高血壓
高血脂
冠心病
其他
14. 過去6個月的治療方式
未用藥
口服藥物治療
胰島素治療
口服藥物聯(lián)合胰島素
15. 自我血糖監(jiān)測頻率
一次/天
一次/周
一次/月
16. 近6個月低血糖頻次
無
1-2次/6個月
3-6次/6個月
多于1次/月
多于1次/周
17. 有無嚴重低血糖經(jīng)歷
有
無
18. 有無夜間低血糖經(jīng)歷
有
無
19. 對糖尿病的了解程度
不了解
稍微了解
比較了解
非常了解
20. BMI（kg/m2）
21. 腹圍（cm）
22. 體重指數(shù)（中國BMI標準）
<18.5
18.5-23.9
>24
>28
23. 是否吸煙
是 多少支/天
否
24. 是否飲酒
是 飲酒量（兩/次）
否
低血糖意識受損評分（Clarke問卷）
指導(dǎo)語：請在與您情況相符的某個選項上選擇，以此表明您對下列每個說法的選擇。
25. 選擇最能描述您現(xiàn)在情況的一項
在我血糖偏低時，我每次都有癥狀
在我血糖偏低時，我有時有癥狀
在我血糖偏低時，我很少有癥狀
26. 你是否曾經(jīng)有低血糖癥狀，但現(xiàn)在發(fā)生低血糖時卻不常出現(xiàn)了
是的
沒有
27. 過去六個月內(nèi)，您有過幾次中度低血糖發(fā)生？（出現(xiàn)意識模糊、昏昏欲睡、無法自己好轉(zhuǎn)的情況）
從未
1-2次
隔月一次
每月一次
每月一次以上
28. 過去一年內(nèi)，您有過幾次嚴重的低血糖發(fā)作？（出現(xiàn)意識喪失或癲癇樣發(fā)作后，需要胰高血糖素或靜脈輸注葡萄糖的情況）
從未
1-2次
隔月一次
每月一次
每月一次以上
29. 最近一個月中，有幾次您血糖＜3.9mmol/L，并伴有低血糖癥狀
從未
1-3次
1周1次
1周2-3次
1周4-5次
幾乎每天
30. 最近一個月中，有幾次您血糖＜3.9mmol/L，并不伴有低血糖癥狀
從未
1-3次
1周1次
1周2-3次
1周4-5次
幾乎每天
31. 當您有低血糖癥狀時，自測血糖大約是多少
3.3-3.9mmol/L
2.8-3.3mmol/L
2.2-2.7mmol/L
＜2.2mmol/L
32. 您可以依據(jù)您的低血糖癥狀來判斷自己目前存在低血糖嗎
從未
很少
有時
經(jīng)常
總是
中文版低血糖恐懼調(diào)查－憂慮量表（CHFSII－WS）
填表說明：以下條目是描述糖尿病患者對于低血糖的顧慮，請仔細閱讀每個條目，選出每個條目中能正確描述您在過去6個月中對低血糖所存在的顧慮的那個選項。所有題目均共用答案，請選擇對應(yīng)的選項，每題限選一個答案。計分方式分別為：從沒有（0分）、很少有（1分）、有時（2分）、經(jīng)常這樣（3分）、總是這樣（4分）。
33. 因為我的血糖可能下降，我擔(dān)心
從沒有（0分）
很少有（1分）
有時（2分）
經(jīng)常這樣（3分）
總是這樣（4分）
當我要發(fā)生低血糖的時候，自己沒有意識到
在公共場合暈倒
在社交場所讓自己或朋友感到尷尬
一個人的時候發(fā)生低血糖
顯得很愚蠢或醉態(tài)
失去控制
在發(fā)生低血糖的時候，周圍沒人幫助
出現(xiàn)過失或意外
受到別人不好的評論或議論
低血糖時影響我的正確判斷
意外弄傷自己或他人
對自己的軀體或健康造成永久性傷害
睡眠中發(fā)生低血糖
簡易疾病感知問卷
指導(dǎo)語：請在標度的某個數(shù)字上選擇，以此表明您同意或不同意下列每個說法的堅決程度。
34. 您的疾病對您生活的影響有多大？
無影響(
0
)
影響極大(
10
)
35. 您認為您的疾病將持續(xù)多長時間？
很短(
0
)
很長(
10
)
36. 您感覺您能在多大程度上控制您的疾??？
完全不能控制(
0
)
完全能控制(
10
)
37. 您認為您接受的治療（藥物等）能在多大程度上對疾病有所幫助？
毫無幫助(
0
)
幫助極大(
10
)
38. 您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？
無癥狀(
0
)
癥狀極重(
10
)
39. 您有多關(guān)切您的疾??？
毫不關(guān)切(
0
)
極度關(guān)切(
10
)
40. 您感覺您在多大程度上了解自己的疾??？
完全不了解(
0
)
非常了解(
10
)
41. 疾病在多大程度上影響您的情緒？（比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或猶豫？）
不影響情緒(
0
)
嚴重影響情緒(
10
)
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