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COPD患者呼吸康復(fù)自我管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷

尊敬的患者:
您好!本次調(diào)查為護(hù)理學(xué)術(shù)科研專項(xiàng)調(diào)研,旨在了解慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復(fù)自我管理實(shí)際情況及相關(guān)影響因素,優(yōu)化臨床呼吸康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。本次問卷采用匿名填寫形式,全程嚴(yán)格保密所有個(gè)人相關(guān)信息,所有資料僅用于本次學(xué)術(shù)研究數(shù)據(jù)分析,絕不用于其他用途,不會(huì)對(duì)您的臨床診療、日常就醫(yī)及個(gè)人生活產(chǎn)生任何影響,請(qǐng)您安心如實(shí)作答。
本問卷答案無對(duì)錯(cuò)、優(yōu)劣之分,請(qǐng)您結(jié)合自身患病后的真實(shí)生活狀態(tài)、呼吸康復(fù)鍛煉習(xí)慣與實(shí)際身心感受,獨(dú)立客觀完成全部題目。問卷填寫全程無需與他人討論,作答時(shí)間約5分鐘。若您在填寫過程中對(duì)條目?jī)?nèi)容存在疑問,可隨時(shí)向調(diào)查工作人員咨詢。
衷心感謝您的理解、配合與無私支持!
1. 一般資料調(diào)查表
姓名
聯(lián)系電話
家庭所在地
2. 您的年齡
3. 您的性別
4. 您的婚姻狀況
5. 您的受教育程度
6. 您的職業(yè)
7. 您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
8. 家庭月收入水平(元)
疾病資料
9. 病程
10. 每年因本病住院的次數(shù)
11. 慢阻肺知識(shí)的了解情況
12. 吸煙史
13. 是否戒煙
14. 有無家庭氧療
15. 是否長(zhǎng)期使用吸入性藥物
16. 肺功能分級(jí)
圣喬治呼吸問卷(SGRQ)
第一部分:關(guān)于過去3個(gè)月內(nèi)你的呼吸障礙發(fā)生次數(shù)的問題。請(qǐng)為每個(gè)問題選擇一個(gè)符合自己實(shí)際狀況的描述。
17. 過去3個(gè)月內(nèi)咳嗽情況
18. 過去3個(gè)月內(nèi)咳痰情況
19. 過去3個(gè)月內(nèi)呼吸短促發(fā)生情況
20. 過去3個(gè)月內(nèi)氣喘發(fā)作情況
21. 過去3個(gè)月內(nèi),曾經(jīng)出現(xiàn)過幾次嚴(yán)重的或極不舒服的呼吸障礙
22. 最嚴(yán)重的一次呼吸障礙發(fā)作持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間
23. 過去3個(gè)月內(nèi),平均每周有幾天沒有呼吸障礙(或僅有輕微呼吸障礙)
24. 如果有喘息,是否清晨時(shí)更嚴(yán)重
第二部分:請(qǐng)為每個(gè)問題選擇一個(gè)符合自己實(shí)際狀況的描述。
25. 如何描述自己的呼吸障礙情況
26. 呼吸問題對(duì)工作的影響
這些天哪些活動(dòng)常常讓你覺得喘不過氣?請(qǐng)選擇“是”或“否”。
27. 活動(dòng)導(dǎo)致喘不過氣情況
靜坐或靜躺
洗漱或穿衣
在室內(nèi)走動(dòng)
在戶外平臺(tái)上走動(dòng)
從樓梯走上一層樓
爬坡
體育運(yùn)動(dòng)或體育游戲
關(guān)于這些天來你的咳嗽及氣喘情況。請(qǐng)選擇“是”或“否”。
28. 咳嗽及氣喘情況影響
咳嗽使我感到痛苦
咳嗽使我感到疲倦
說話時(shí),我會(huì)喘不過氣來
彎腰時(shí),我會(huì)喘不過氣來
咳嗽或呼吸問題影響我的睡眠
我很容易覺得疲倦乏力
關(guān)于這些天來你的呼吸困難可能對(duì)你其它方面的影響。請(qǐng)選擇“是”或“否”。
29. 呼吸困難對(duì)其他方面的影響
咳嗽和呼吸問題讓我在公眾場(chǎng)合覺得尷尬或難堪
我的呼吸問題讓我的家人、朋友擔(dān)心
當(dāng)我喘不過氣來時(shí),我覺得害怕或恐慌
我覺得我的呼吸問題失去了控制
我覺得我的呼吸問題不會(huì)好轉(zhuǎn)了
呼吸問題讓我變得虛弱甚至成為無用的人
身體鍛煉對(duì)我來說是不安全的
做任何事情都很費(fèi)力
下列問題是關(guān)于你的藥物治療情況,如果你沒有接受過藥物治療請(qǐng)?zhí)^此題。請(qǐng)選擇“是”或“否”。
30. 藥物治療情況評(píng)價(jià)
藥物治療對(duì)我來說沒有多大幫助
在公眾場(chǎng)合服藥讓我感到尷尬難堪
藥物治療的副作用讓我不舒服
藥物治療對(duì)我的生活有太多干擾
下列問題是關(guān)于你的呼吸問題如何影響你的活動(dòng)。請(qǐng)選擇“是”或“否”。
31. 呼吸問題對(duì)活動(dòng)的影響
我要花很長(zhǎng)時(shí)間洗漱或者穿衣
我不能洗澡或淋浴,或者需要花很長(zhǎng)時(shí)間
我走路比別人慢,或者需要停下來休息
我做家務(wù)需要花很長(zhǎng)時(shí)間,或者需要停下來休息
如果走上一層樓,我只能慢慢走或者中途停下來
如果匆忙快走,我不得不停下或放慢速度
呼吸問題使我爬坡、提東西上樓、在花園中除草、跳舞、玩保齡球或打高爾夫時(shí)感到困難
呼吸問題使我搬運(yùn)重物、在花園中挖土、鏟雪、以5公里/小時(shí)速度慢跑或快走、打網(wǎng)球或游泳時(shí)感到困難
呼吸問題使我做重體力活、跑步、騎自行車、快速游泳、進(jìn)行劇烈的體育活動(dòng)時(shí)感到困難
下列問題是關(guān)于你的呼吸問題通常如何影響你的日常生活。請(qǐng)選擇“是”或“否”。
32. 呼吸問題對(duì)日常生活的影響
我不能進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)或體育游戲
我不能外出娛樂或消遣
我不能外出購物
我不能做家務(wù)
我不能遠(yuǎn)離床或椅子
以下列舉了一些由于你的呼吸問題而使你無法進(jìn)行的其它活動(dòng)項(xiàng)目。(你不必選擇是或否,這只是提醒你氣喘對(duì)你的影響)散步或遛狗、在家里或花園干活、性生活、去教堂、酒館、俱樂部或娛樂場(chǎng)所、在天氣不好時(shí)外出或進(jìn)入煙霧彌漫的房間、探親訪友或與孩子玩耍
33. 請(qǐng)?zhí)顚懞粑鼏栴}妨礙你做的任何其它的重要活動(dòng):___
34. 呼吸問題對(duì)想做事情的影響程度
35. 自我管理量表
  • 沒有
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
無氣促時(shí),我會(huì)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練(如:腹式呼吸、縮唇呼吸)
感到氣促時(shí),我會(huì)吸入支氣管舒張劑(如:氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林)
感到明顯氣促時(shí),我不會(huì)使用激素(如:強(qiáng)的松、地塞米松等)
感到明顯氣促時(shí),我不會(huì)吃消炎藥
感到明顯氣促時(shí),我會(huì)吸氧每分鐘1~2毫升
我會(huì)自覺遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥
氣促急性加重時(shí),我會(huì)尋求幫助(如:打120或叫家屬送醫(yī)院)
咳嗽咳痰時(shí),我會(huì)使用有效方法清除呼吸道痰液(如:有效咳嗽法、胸部叩擊法、霧化吸入)
我會(huì)與其他慢性阻塞性肺疾病患者交換疾病知識(shí)
我會(huì)上網(wǎng)或查閱專業(yè)醫(yī)學(xué)書籍獲取相關(guān)信息
我會(huì)經(jīng)??磮?bào)紙,了解疾病相關(guān)信息
將疾病相關(guān)資料保存完整(如門診病歷、檢查結(jié)果等)
我覺得我能進(jìn)行有效的相關(guān)鍛煉
我能主動(dòng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥
我覺得我可以自己緩解不舒服的癥狀
我會(huì)與醫(yī)護(hù)人員商討與病情有關(guān)的其他問題(如:這個(gè)病有沒有傳染?)
我每年注射1-2次流感疫苗
我會(huì)進(jìn)行防寒訓(xùn)練(如夏天/秋天開始用冷水洗臉)
我覺得我能控制由慢性阻塞性肺疾病引起的不良情緒(如悲觀、抑郁、焦慮、恐懼等)
我覺得我可以樂觀地看待慢性阻塞性肺疾病
當(dāng)疾病反復(fù)發(fā)作時(shí),我能找到解決的辦法
我覺得我能夠獨(dú)立做家務(wù)活
我會(huì)避免吃生、冷、硬的食物
我認(rèn)為控制癥狀,可以減輕家人負(fù)擔(dān)
我會(huì)避免吃含糖過高、熱量過多的食物(如:汽水、可樂等)
身體無水腫、痰較多時(shí),我會(huì)多喝水
我會(huì)盡力改變自己是家人負(fù)擔(dān)的想法
在冷天,我會(huì)使用供暖設(shè)施提高室溫
我會(huì)通過鍛煉,調(diào)節(jié)自己的情緒(如悲觀、抑郁、焦慮、恐懼等)
對(duì)治療上不明白的地方,我會(huì)向醫(yī)護(hù)人員咨詢
對(duì)于檢查結(jié)果不明白的地方,我會(huì)向醫(yī)務(wù)人員咨詢
我會(huì)根據(jù)身體狀況,調(diào)整運(yùn)動(dòng)情況(如出現(xiàn)不適時(shí),在屋子附近走走)
有煩惱的事情我自己能夠想得開
向醫(yī)護(hù)人員咨詢時(shí),我會(huì)將想問的問題列成清單以免遺漏
病情穩(wěn)定時(shí),我每周運(yùn)動(dòng)的時(shí)間會(huì)超過2~3小時(shí)
冬天,為預(yù)防感冒,我會(huì)穿足夠的衣物保暖
我會(huì)注意避免粉塵、煙霧或有害氣體吸入
我會(huì)選擇適當(dāng)?shù)姆绞藉憻?如散步、慢跑、登梯、踏車、太極拳等)
我會(huì)根據(jù)身體狀況,適量做家務(wù)如打掃衛(wèi)生、買菜等
我覺得我能有效地預(yù)防感染
我會(huì)根據(jù)身體狀況,調(diào)整運(yùn)動(dòng)速度
我會(huì)經(jīng)常開窗通風(fēng),避免對(duì)著風(fēng)吹
對(duì)于不安和煩惱的事情,我會(huì)向醫(yī)務(wù)人員傾訴
我會(huì)盡量去看生活好的一面
只要我想辦法,我覺得可以獲得疾病相關(guān)信息
心情不好時(shí),我會(huì)將注意力轉(zhuǎn)移到其他想做的事情上
我會(huì)與其他類似患者交換心理感受
我會(huì)經(jīng)常告訴自己要樂觀
我會(huì)控制自己不向別人發(fā)脾氣
有煩惱的事情,我會(huì)向親屬、朋友傾訴
心情不好時(shí),我會(huì)向朋友或家人尋求安慰和幫助
附錄 C Champion 健康信念量表。指導(dǎo)語:以下想了解您健康信念狀況,請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的答案。
一、易感性
36. 易感性評(píng)價(jià)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 無意見
  • 同意
  • 非常同意
我將來很可能會(huì)發(fā)生肺功能障礙
我覺得我將來會(huì)發(fā)生肺功能障礙
我在肺移植術(shù)后很有可能發(fā)生肺功能障礙
我發(fā)生肺功能障礙的機(jī)會(huì)很大
我比其他肺移植患者更容易出現(xiàn)肺功能障礙
二、嚴(yán)重性
37. 嚴(yán)重性評(píng)價(jià)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 無意見
  • 同意
  • 非常同意
會(huì)發(fā)生肺功能障礙想的法使我害怕
每當(dāng)我想到會(huì)發(fā)生肺功能障礙,心跳會(huì)加快
我害怕去考慮肺功能障礙
我會(huì)發(fā)生肺功能障礙的想法將持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間
肺功能障礙將會(huì)影響我與家人和朋友的關(guān)系
如果我會(huì)發(fā)生肺功能障礙,我的全部生活將會(huì)發(fā)生改變
如果我發(fā)生肺功能障礙,我的生命將會(huì)受到威脅
三、益處
38. 益處評(píng)價(jià)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 無意見
  • 同意
  • 非常同意
如果我進(jìn)行規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng),我會(huì)覺得安心些
如果我進(jìn)行規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng),我將不會(huì)太擔(dān)心發(fā)生呼吸機(jī)肢體功能障礙
規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng),能使我避免發(fā)生呼吸機(jī)肢體功能障礙
如果我進(jìn)行規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng),將會(huì)降低我死于肺部疾病的機(jī)會(huì)
如果我進(jìn)行定期康復(fù)運(yùn)動(dòng),將會(huì)減少當(dāng)我復(fù)發(fā)后失去再次移植的機(jī)會(huì)
如果我定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng),將會(huì)減輕其他不良反應(yīng)癥狀
四、障礙
39. 障礙評(píng)價(jià)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 無意見
  • 同意
  • 非常同意
談?wù)摵粑鼨C(jī)肢體功能障礙礙令我感覺不舒服
定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)令我擔(dān)心我的病情
定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)令我感到尷尬
定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)花太多時(shí)間
定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)令人不愉快
定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)會(huì)花費(fèi)金錢
五、健康動(dòng)力
40. 健康動(dòng)力評(píng)價(jià)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 無意見
  • 同意
  • 非常同意
我愿意早些發(fā)現(xiàn)自己的健康問題
保持良好的健康狀態(tài)對(duì)我很重要
為了促進(jìn)健康,我努力學(xué)習(xí)更多的健康知識(shí)
我覺得進(jìn)行改善健康的活動(dòng)很重要
我的飲食均衡
我每周至少運(yùn)動(dòng) 3 次
即使我沒病,我也進(jìn)行定期康復(fù)運(yùn)動(dòng)
六、自我效能(自信心)
41. 自我效能評(píng)價(jià)
  • 很不同意
  • 不同意
  • 無意見
  • 同意
  • 非常同意
我知道怎樣進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)能減少肺功能障礙的發(fā)生
我自信能夠安排時(shí)間定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)
如果我會(huì)發(fā)生肺功能障礙,我會(huì)堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)
我能識(shí)別呼吸及肢體功能改善或加重的改變
如果我定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng),我將會(huì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)癥
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