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獨(dú)居老人情況調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的姓名？（填空）
2. 您的身份證號(hào)碼？（填空）
3. 您的性別？
A.男
B.女
4. 您的出生年月？（日期選擇）
5. 您的文化程度？
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中及以上
6. 您的醫(yī)保類別？
A.職工醫(yī)保
B.居民醫(yī)保
C.無(wú)
7. 您的救助保障類別？
A.特困供養(yǎng)人員
B.低保對(duì)象
C.計(jì)生特扶
D.優(yōu)撫對(duì)象
E.其他
F.無(wú)
8. 您的居住詳細(xì)地址？（填空）
9. 您的獨(dú)居原因？
A.無(wú)子女
B.子女本地工作生活（單獨(dú)居住）
C.子女異地工作生活
D.喪偶
E.離異
F.其他
10. 您的獨(dú)居時(shí)長(zhǎng)？
A.臨時(shí)一個(gè)月以內(nèi)
B.短期2-6月以內(nèi)
C.長(zhǎng)期6個(gè)月以上
11. 您的住房安全狀況？
A.無(wú)安全隱患
B.用電隱患
C.用火隱患
D.燃?xì)怆[患
E.地面和臺(tái)階隱患
F.其他
12. 您的身體健康狀況？
A.健康
B.一般慢病
C.重大疾病
D.失能
E.失智
13. 您的主要疾??？（填空）
14. 您的用藥情況？
A.規(guī)律用藥
B.偶爾服藥
C.無(wú)人提醒服藥
15. 您的生活自理能力？
A.完全自理
B.部分自理
C.完全不能自理
16. 您的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)？
A.紅標(biāo)高風(fēng)險(xiǎn)
B.黃標(biāo)中風(fēng)險(xiǎn)
C.藍(lán)標(biāo)低風(fēng)險(xiǎn)
17. 您的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定依據(jù)？
A.八十周歲以上
B.失能
C.失智
D.重病獨(dú)居
E.無(wú)親屬照料
F.重殘
G.慢性基礎(chǔ)疾病
H.其他
18. 子女/主要親屬姓名？（填空）
19. 與子女/主要親屬關(guān)系？（填空）
20. 子女/主要親屬聯(lián)系電話？（填空）
21. 其他緊急聯(lián)系人？（填空）
22. 緊急聯(lián)系電話？（填空）
23. 現(xiàn)有幫扶/探訪責(zé)任人？
A.網(wǎng)格員
B.村干部
C.黨員
D.鄰里
E.志愿者
F.家庭醫(yī)生
24. 是否配備應(yīng)急設(shè)備？
A.有一鍵呼叫或智能手環(huán)
B.無(wú)
25. 手機(jī)使用能力？
A.熟練使用
B.基本使用
C.不會(huì)使用
26. 日常探訪需求頻次？
A.每日
B.每周
C.每半月
D.每月
27. 主要應(yīng)急服務(wù)需求？
A.就醫(yī)協(xié)助
B.緊急救援
C.代購(gòu)代辦
D.送餐服務(wù)
E.家政服務(wù)
F.心理慰藉
28. 當(dāng)前存在困難？（填空）
29. 老人確認(rèn)簽字
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