在线看高清免费av|亚洲一级AAAAAA|亚洲黄色三级av在线小说|国产电影黄色无码,免费|尤物视频成人亚洲激情有码网|91人人尤物视频|欧美一级特黄色大片|久草九草黄色视频大片|操操操操操操操|国产69精品久久久久男男系列
<ul id="msnkz"><code id="msnkz"></code></ul>
<style id="msnkz"><progress id="msnkz"></progress></style>
<ruby id="msnkz"><strong id="msnkz"></strong></ruby>
<li id="msnkz"><strong id="msnkz"></strong></li>
<rt id="msnkz"></rt>
<rt id="msnkz"></rt>
IBD腸外表現(xiàn)調(diào)查問卷
本研究旨在調(diào)查炎癥性腸?。↖BD）患者腸外表現(xiàn)的患病情況及其與疾病特征的關(guān)系。所有數(shù)據(jù)僅用于科研分析，嚴(yán)格保密。
1. 患者基本信息
姓名：
出生日期：
就診醫(yī)院：
門診號（或住院號）：
填寫日期：
2. 性別
男
女
3. 診斷類型
克羅恩?。–D）
潰瘍性結(jié)腸炎（UC）
IBD未定型
4. 確診時間
5. 病程
＜1年
1–3年
3–5年
＞5年
不確定
6. 當(dāng)前疾病狀態(tài)（患者自評）
緩解期
輕度活動
中度活動
重度活動
不確定
7. 疾病分型（CD患者）
B1（炎癥型，非狹窄非穿透）
B2（狹窄型，腸道狹窄）
B3（穿透型，腸瘺、肛瘺）
不確定
8. 病變部位（CD患者）
小腸
結(jié)腸
小腸+結(jié)腸
上消化道
不確定
9. 吸煙
從不
既往
現(xiàn)在
10. 身高（cm）
11. 體重（kg）
12. 曾接受治療
5-氨基水楊酸（美沙拉秦、柳氮磺吡啶等）
糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍等）
免疫調(diào)節(jié)劑（硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤）
免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤）
免疫調(diào)節(jié)劑（環(huán)孢素）
免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺）
免疫調(diào)節(jié)劑（他克莫司）
免疫調(diào)節(jié)劑（其他）
生物制劑（英夫利昔單抗）
生物制劑（阿達(dá)木單抗）
生物制劑（烏司奴單抗）
生物制劑（維得利珠單抗）
生物制劑（古塞奇尤單抗/利生奇珠單抗）
烏帕替尼
手術(shù)
其他
13. 免疫調(diào)節(jié)劑（其他）
14. 曾接受治療（其他）
15. 現(xiàn)治療藥物
5-氨基水楊酸（美沙拉秦、柳氮磺吡啶等）
糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍等）
免疫調(diào)節(jié)劑（硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤）
免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤）
免疫調(diào)節(jié)劑（環(huán)孢素）
免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺）
免疫調(diào)節(jié)劑（他克莫司）
免疫調(diào)節(jié)劑（其他）
生物制劑（英夫利昔單抗）
生物制劑（阿達(dá)木單抗）
生物制劑（烏司奴單抗）
生物制劑（維得利珠單抗）
生物制劑（古塞奇尤單抗/利生奇珠單抗）
烏帕替尼
其他
16. 現(xiàn)治療藥物（免疫調(diào)節(jié)劑其他）
17. 現(xiàn)治療藥物（其他）
18. 是否出現(xiàn)以下腸外表現(xiàn)
皮膚
關(guān)節(jié)/骨骼
眼部
口腔
肝膽
泌尿系統(tǒng)
其他
無
19. 腸外表現(xiàn)（其他）
皮膚
20. 皮膚表現(xiàn)是否存在
無
有
21. 皮膚表現(xiàn)類型
結(jié)節(jié)性紅斑
壞疽性膿皮病
銀屑病
濕疹/皮炎
蕁麻疹
帶狀皰疹
反復(fù)皮膚感染
痤瘡
色素異常
其他
22. 皮膚表現(xiàn)其他類型
23. 皮膚表現(xiàn)發(fā)作頻率
＞3年/次
1-3年/次
1-2次/年
＞3次/年
24. 皮膚表現(xiàn)是否由皮膚科醫(yī)生診斷
是
否
25. 皮膚表現(xiàn)與疾病活動的關(guān)系
同步活動同步緩解
獨立發(fā)生
不確定
26. 皮膚表現(xiàn)時間關(guān)系
IBD發(fā)生前
和IBD同時出現(xiàn)
IBD發(fā)生之后
27. 皮膚表現(xiàn)與IBD治療的關(guān)系
治療前
治療后
28. 皮膚表現(xiàn)治療后藥物
29. 皮膚表現(xiàn)嚴(yán)重程度
輕
中
重
30. 皮膚表現(xiàn)是否使用皮膚藥物治療
無
有
31. 皮膚表現(xiàn)治療藥物
關(guān)節(jié)/骨骼
32. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)是否存在
無
有
33. 關(guān)節(jié)/骨骼癥狀類型
關(guān)節(jié)痛
關(guān)節(jié)腫脹
晨起關(guān)節(jié)僵硬>30分鐘
腰背痛
晨起背部僵硬>30分鐘
其他
34. 關(guān)節(jié)/骨骼癥狀其他類型
35. 關(guān)節(jié)/骨骼累及部位
大關(guān)節(jié)（膝、踝）
小關(guān)節(jié)（手）
腰背部
疑似強(qiáng)直性脊柱炎
其他
36. 關(guān)節(jié)/骨骼累及其他部位
37. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)發(fā)作頻率
＞1年/次
1-2次/年
3-6次/年
7-12次/年
1次/月
2-3次/月
4-6次/年
＞6次/月
38. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)是否醫(yī)生診斷
是
否
39. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)診斷結(jié)果
40. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)與疾病活動的關(guān)系
同步活動同步緩解
獨立發(fā)生
不確定
41. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)時間關(guān)系
IBD發(fā)生前
和IBD同時出現(xiàn)
IBD發(fā)生之后
42. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)與IBD治療的關(guān)系
治療前
治療后
43. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)治療后藥物
44. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)嚴(yán)重程度
輕
中
重
45. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)使用藥物治療
無
非甾體類抗炎藥
生物制劑
其他
46. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)非甾體類抗炎藥
47. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)生物制劑
48. 關(guān)節(jié)/骨骼表現(xiàn)其他藥物
眼部
49. 眼部表現(xiàn)是否存在
無
有
50. 眼部癥狀
紅眼
眼痛
畏光
視力下降
其他
51. 眼部其他癥狀
52. 眼部表現(xiàn)發(fā)作頻率
＞1年/次
1-2次/年
3-6次/年
7-12次/年
1次/月
2-3次/月
4-6次/年
＞6次/月
53. 眼部表現(xiàn)是否醫(yī)生診斷
是
否
54. 眼部表現(xiàn)診斷結(jié)果
55. 眼部表現(xiàn)與疾病活動的關(guān)系
同步活動同步緩解
獨立發(fā)生
不確定
56. 眼部表現(xiàn)時間關(guān)系
IBD發(fā)生前
和IBD同時出現(xiàn)
IBD發(fā)生之后
57. 眼部表現(xiàn)與IBD治療的關(guān)系
治療前
治療后
58. 眼部表現(xiàn)治療后藥物
59. 眼部表現(xiàn)嚴(yán)重程度
輕
中
重
60. 眼部表現(xiàn)是否使用眼部藥物治療
無
有
61. 眼部表現(xiàn)治療藥物
口腔
62. 口腔表現(xiàn)是否存在
無
有
63. 口腔癥狀
反復(fù)口腔潰瘍
持續(xù)性潰瘍
唇炎
其他
64. 口腔其他癥狀
65. 口腔表現(xiàn)發(fā)作頻率
＞3年/次
1-3年/次
1-2次/年
＞3次/年
66. 口腔表現(xiàn)是否醫(yī)生診斷
是
否
67. 口腔表現(xiàn)診斷結(jié)果
68. 口腔表現(xiàn)與疾病活動的關(guān)系
同步活動同步緩解
獨立發(fā)生
不確定
69. 口腔表現(xiàn)時間關(guān)系
IBD發(fā)生前
和IBD同時出現(xiàn)
IBD發(fā)生之后
70. 口腔表現(xiàn)與IBD治療的關(guān)系
治療前
治療后
71. 口腔表現(xiàn)治療后藥物
72. 口腔表現(xiàn)是否使用藥物治療
無
有
73. 口腔表現(xiàn)治療藥物
肝膽
74. 肝膽表現(xiàn)是否存在
無
有
75. 肝膽表現(xiàn)類型
原發(fā)性硬化性膽管炎
自身免疫性肝炎
脂肪肝
其他
76. 肝膽表現(xiàn)其他類型
77. 肝膽表現(xiàn)發(fā)作頻率
＞3年/次
1-3年/次
1-2次/年
＞3次/年
78. 肝膽表現(xiàn)是否醫(yī)生診斷
是
否
79. 肝膽表現(xiàn)與疾病活動的關(guān)系
同步活動同步緩解
獨立發(fā)生
不確定
80. 肝膽表現(xiàn)時間關(guān)系
IBD發(fā)生前
和IBD同時出現(xiàn)
IBD發(fā)生之后
81. 肝膽表現(xiàn)與IBD治療的關(guān)系
治療前
治療后
82. 肝膽表現(xiàn)治療后藥物
83. 肝膽表現(xiàn)是否使用藥物治療
無
有
84. 肝膽表現(xiàn)治療藥物
泌尿系統(tǒng)
85. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)是否存在
無
有
86. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)類型
腎結(jié)石
尿路感染
其他
87. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)其他類型
88. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)作頻率
＞3年/次
1-3年/次
1-2次/年
＞3次/年
89. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)是否醫(yī)生診斷
是
否
90. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)與疾病活動的關(guān)系
同步活動同步緩解
獨立發(fā)生
不確定
91. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)時間關(guān)系
IBD發(fā)生前
和IBD同時出現(xiàn)
IBD發(fā)生之后
92. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)與IBD治療的關(guān)系
治療前
治療后
93. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)治療后藥物
94. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)是否使用藥物治療
無
有
95. 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)治療藥物
96. 其他需要說明的問題
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷