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社區(qū)老年人慢性病用藥情況及依從性調(diào)查問(wèn)卷[復(fù)制]

親愛(ài)的老年朋友:您好!為深入了解社區(qū)老年人慢性病用藥依從性情況,目前正在進(jìn)行社區(qū)實(shí)地調(diào)研,本次調(diào)查為匿名調(diào)查,所收集到的調(diào)查數(shù)據(jù)會(huì)得到嚴(yán)格保密,且只會(huì)用于學(xué)術(shù)研究,該問(wèn)卷的回答無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,您只需根據(jù)您的具體情況和實(shí)際感受,選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。希望您能花費(fèi)一點(diǎn)寶貴的時(shí)間,忠心感謝您得信任和支持。
1. 性別
2. 年齡
3. 婚姻狀況?
4. 您目前的居住方式?
5. 您的文化程度
6. 您的家庭人均月純收入
7. 您常用的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
8. 您是否吸煙飲酒
9. 您目前居住地就醫(yī)方便程度
10. 目前,您所患的慢性疾病種類(lèi)(高血壓/高血糖/冠心病/慢性阻塞性肺疾病)
11. 您的慢性病診斷年限
12. 您已堅(jiān)持服用藥物的時(shí)間
13. 您每日服用的藥物種類(lèi)數(shù)量為
14. 您對(duì)自己所患慢性病的了解程度
15. 您是否有時(shí)忘記服藥?
16. 在過(guò)去的2周內(nèi),是否有1天或幾天您忘記服藥?
17. 治療期間,當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí),您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量?
18. 當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí),您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物?
19. 昨天您服用藥物了嗎?
20. 當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí),您是否停止過(guò)服藥?
21. 您是否覺(jué)得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?
22. 您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服藥很難嗎?
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