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脫敏患者復(fù)診問卷
本問卷調(diào)查僅用于脫敏治療復(fù)查
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 脫敏改善情況
有明顯好轉(zhuǎn)
一般好轉(zhuǎn)
稍好轉(zhuǎn)
無好轉(zhuǎn)
4. 近半年是否有哮喘發(fā)作?請(qǐng)說明
5. 近半年是否有鼻炎/皮炎/結(jié)膜炎反復(fù)癥狀，如有請(qǐng)具體描述情況
6. 除粉塵螨滴劑以外，是否在服用其他藥物？如有請(qǐng)?zhí)顚懢唧w藥物
7. 請(qǐng)?zhí)顚懩壳罢谑褂脦滋?hào)幾滴？如果正在停藥注明停藥原因
8. 鼻癢
無
間斷（1分）
蟻行感，可忍受（2分）
蟻行感，不可忍受（3分）
9. 打噴嚏（一次打幾個(gè)）
無
3-5個(gè)
6-10個(gè)
＞11個(gè)
10. 流鼻涕情況（每日擤鼻涕次數(shù)）
無
0-5次
6-10次
＞10次
11. 鼻塞
無
有意識(shí)時(shí)吸氣
間接性或交換性
全天張口呼吸
12. 生活質(zhì)量vas評(píng)分
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
13. 鼻堵
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
14. 鼻癢
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
15. 打噴嚏
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
16. 流鼻涕
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
17. 眼癢
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
18. 流淚
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
19. 眼紅腫
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
20. 咳嗽
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
21. 胸悶
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
22. 哮喘
無癥狀(
0
)
嚴(yán)重(
10
)
23. 有其他情況請(qǐng)備注
24. 您的聯(lián)系方式：
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