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中老年2型糖尿病患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析問(wèn)卷調(diào)查

我是山東協(xié)和學(xué)院的本科生，目前我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于中老年2型糖尿病患者服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素分析研究。該研究目的主要是了解您的服藥依從性狀況和影響因素，為臨床工作者提高2型糖尿病患者服藥依從性提供理論依據(jù)和指導(dǎo)意見(jiàn)。
我們向您保證，會(huì)對(duì)您填寫(xiě)的所有問(wèn)卷進(jìn)行保密。在調(diào)查結(jié)束后，您可以詢問(wèn)您關(guān)心的問(wèn)題。您遵循完全自愿的原則，可以按照您的個(gè)人意愿來(lái)決定是否要參加這項(xiàng)研究。
最后，非常感謝您的幫助！
一、一般資料調(diào)查表
1. 您的年齡：____（填空題）
2. 您的體重：____（填空題）?
3.  您的性別：（單選題）
4. 您的文化程度：（單選題）
5. 您的月收入水平：（單選題）
6. 您最近一次空腹血糖值：____（填空題）
7. 您最近一次餐后2h血糖值：____（填空題）
8. 您的婚姻狀況：（單選題）
9. 您的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式：（單選題）
10. 您是否吸煙：（單選題）
11. 您是否飲酒：（單選題）
12. 若您飲酒，飲酒頻率：（單選題）
13. 您對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)程度：（單選題）
14. 您服藥后是否有藥物不良反應(yīng)：（單選題）
15. 您是否有糖尿病家族史：（單選題）
16. 您最近一年因糖尿病住過(guò)院?jiǎn)?？（單選題）
17. 您目前的治療方式（可多選）：（多選題）
18. 您每月用于糖尿病及并發(fā)癥的花費(fèi)（元）：（單選題）
二、糖尿病自我管理量表（Likert五級(jí)量表）
請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)（1=完全沒(méi)有信心，2=信心不足，3=有些信心，4=很有信心，5=完全有信心）：
請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際服藥情況，如實(shí)、客觀選擇最符合自己的答案，所有題目均為單項(xiàng)選擇，感謝您的配合。
19. 1. 您有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的時(shí)間以固定的飯量吃飯嗎？（矩陣量表題）
20. 2.?當(dāng)跟非糖尿病人同時(shí)進(jìn)餐時(shí)，您有信心堅(jiān)持自己原有的飲食量和種類(lèi)嗎？（矩陣量表題）
21. 3.?當(dāng)您現(xiàn)選食物時(shí)，您有信心挑選出合適的食物嗎？（矩陣量表題）
22. 4.?每次運(yùn)動(dòng)15-30分鐘，每周4-5次，您有信心做到嗎？（矩陣量表題）
23. 5.?當(dāng)您在運(yùn)動(dòng)時(shí)，您有信心避免低血糖的發(fā)生嗎？（矩陣量表題）
24. 6.?當(dāng)您的血糖升高或降低時(shí)，您對(duì)做出正確的處理有信心嗎？（矩陣量表題）
25. 7.?當(dāng)您的身體發(fā)生變化時(shí)，您有信心對(duì)身體狀況做出判斷并及時(shí)就醫(yī)嗎？（矩陣量表題）
26. 8.?對(duì)于控制您自身的糖尿病病情，從而使它不影響到生活，您有信心做到嗎？（矩陣量表題）
27. 9. 若遵從醫(yī)囑，您有信心做到血糖控制并預(yù)防糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥嗎？（矩陣量表題）
三、Morisky服藥依從性量表
28. 1.?您是否有時(shí)忘記服藥？（單選題）
29. 2.?在過(guò)去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？（單選題）
30. 3.?治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生，而自行減少藥量或停止服藥？（單選題）
31. 4.?當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？（單選題）
32. 5.?昨天您服藥了嗎？（單選題）
33. 6.?當(dāng)您覺(jué)得自己的疾病已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過(guò)服藥？（單選題）
34. 7.?您是否覺(jué)得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？（單選題）
35. 8.?您覺(jué)得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎？（單選題）
四、健康素養(yǎng)量表
請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)：
36. 1.?在閱讀醫(yī)生、護(hù)士或藥師提供的信息時(shí)，您需要幫助嗎？（單選題）
37. 2.?需要幫助時(shí)，您能容易地獲得他人的幫助嗎？（單選題）
38. 3.?在閱讀醫(yī)生、護(hù)士或藥師提供的信息過(guò)程中，如需幫助，您能容易地獲得他人幫助嗎？（單選題）
39. 4.?在填寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)時(shí)，您需要幫助嗎？（單選題）
40. 5.?與醫(yī)生或護(hù)士交流時(shí)，您會(huì)提供所有信息以便他們能更好地幫助您嗎？（單選題）
41. 6.?與醫(yī)生或護(hù)士交流時(shí)，您會(huì)問(wèn)想知道的問(wèn)題嗎？（單選題）
42. 7.?與醫(yī)生或護(hù)士交流時(shí)，您會(huì)盡力讓他們解釋所有你不理解的信息嗎？（單選題）
43. 8.?您喜歡把自身健康相關(guān)的各種信息弄懂嗎？（單選題）
44. 9.?在您患病的特定情境下，您會(huì)認(rèn)真思考健康信息對(duì)自身的意義嗎？（單選題）
45. 10.?您會(huì)盡力去判斷自身健康相關(guān)信息的可信程度嗎？（單選題）
46. 11.?您會(huì)根據(jù)自己獲得的信息而質(zhì)疑醫(yī)生或護(hù)士的建議嗎？（單選題）
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