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預實驗

指導語:下列條目是要得到有關于您的一些基本般信息，請您根據(jù)真實狀況如實進行填寫，此次調(diào)查不會泄露個人信息。（請您務必提供準確的聯(lián)系方式，以便后續(xù)對您的病情進行回訪）
姓名:
住院號:
電話:
一、個人特征及疾病相關層面:
1 年齡
2 性別
3 身高 （單位:厘米 cm）只需填寫數(shù)字即可，如 165
4 體重 （單位:斤）只需填寫數(shù)字即可，如 120
6 宗教信仰
7 飲酒史（每周飲酒>1 次，飲酒量≥50ml/次）
8 吸煙史（吸煙>1支/d，且持續(xù)時間>1年）
以下問題有關您口腔健康狀態(tài)還有您過去1個月的睡眠習慣和睡眠質(zhì)量相關。請您根據(jù)您過去1個月內(nèi)多數(shù)白天和夜晚的睡眠情況如實進行回答。在“（）”內(nèi)填寫時間，且根據(jù)您的實際情況在相應的選項上打“√”。請認真回答每一題，不要漏答。

1.與半年前相比，您現(xiàn)在是否能夠吃硬的食物，比如硬糖果或者生紅薯？

2.您最近吃東西有沒有出現(xiàn)嗆咳、口干舌燥的情況?
3.您是否佩戴假牙?
4.您是否每天至少刷2次牙，每年至少看1次牙醫(yī)?
15. 5.近1個月，晚上上床睡覺通常___ 點鐘，從上床到入睡通常需要___ 分鐘，早上___ 點起床。
6.近1個月，有因為以下原因影響睡眠而煩惱（可多選）
下表查詢患者病歷，由調(diào)查人員進行填寫
疾病相關資料
1.病理類型:
2.腫瘤分期:
3.腫瘤部位:
4.疾病確診時間:

5.患有其他慢性疾病情況： （可合并可多選）

6.血清清蛋白GNRI  （白蛋白計算）
23.

7.血常規(guī)

鈉（Na）___，白蛋白（ALB）___，D-二聚體___，白細胞總數(shù)（WBC）___，中性粒細胞計數(shù)（NEUT）___,淋巴細胞計數(shù)（LYM）___，紅細胞計數(shù)（RBC）___，血紅蛋白___，IL-6___。

疾病治療相關資料
1.手術(shù)方式:
2.手術(shù)途徑:
3.腹腔熱灌注化療
4.新輔助化療:
5.化療
5.服藥數(shù)量(種)
6.治療后是否有合并癥
二、行為層面:
根據(jù)您上一周以來的情緒狀態(tài)（選擇最適當?shù)倪x項，并在內(nèi)畫“√”）以及每天坐著、斜靠著或躺著時進行的活動的時間。（填寫分鐘或小時）注意:不算在床上睡覺的時間。
1．我感到緊張、痛苦、煩惱或有點害怕，好像預感到有什么可怕事情要發(fā)生
2．我感到愉快并能夠哈哈大笑，能看到事物好的一面，對以往感興趣的事情還有興趣

3.您每天坐著、半躺著或躺著做事情的時間有多少

4.您每天最長連續(xù)（中間無間斷）久坐時間有多少
5.您每天連續(xù)坐著、斜躺著或躺著時間在30min及以上的久坐次數(shù)有多少（填寫次數(shù)）
三、人際網(wǎng)絡層面
1.您的子女數(shù)量
2.婚姻狀況
3.居住地類型
測量您客觀社會隔離情況，請根據(jù)您自身情況進行填寫個數(shù)
39.

1.您有多少個親戚/朋友每個月至少同您來往一次？ 親戚___朋友___

40. 2.您有多少個可以讓您很放心地討論私人事情的親戚/朋友？親戚___朋友___
41. 3.您有多少個親戚/朋友讓您覺得關系很好并可以找他們幫忙？親戚___朋友___
四、生活條件層面
1.文化程度
2.職業(yè)狀態(tài)
3.家庭人均月收入
五、政策環(huán)境層面:
1.目前醫(yī)療費用的承擔方式
2.目前養(yǎng)老保險的享有狀況
Tilburg 衰弱指數(shù)（TFI）
指導語:根據(jù)您的實際情況在相應的選項上打“√”
身體衰弱
1.您覺得自己身體健康嗎?
2.您的體重是否下降了很多（最近6個月下降達6kg以上;或最近一個月下降達3kg以上;排除可以減輕體重）
是否由于以下原因影響了您的日常生活
3.行走困難?
4.保持平衡很困難?
5.聽力差?
6.視力不好?
7.雙手沒勁?
8.身體疲勞?
心理衰弱
9.您記憶力有沒有問題?
10.您最近一個月有沒有感到情緒低落?
11.您最近一個月有沒有感到緊張或焦慮?
12.您能很好地處理遇到的問題嗎?
社會衰弱
13.您是否獨居?
14.您是不是有時候會希望有人陪伴在您身邊?
15.您是否可以從他人那里得到足夠的幫助
M.D．Anderson癥狀評估量表胃腸模塊
第一部分:您的癥狀有多重?
根據(jù)您過去的24小時的現(xiàn)實情況，選擇下列癥狀的嚴重程度，每個癥狀采 用O~10分的數(shù)字評分法，0分表示無該癥狀，10分表示所能想象的最嚴重程度，分值越高癥狀越嚴重，請在能準確反映您癥狀嚴重程度的數(shù)字下畫“√”。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1您疼痛最嚴重的程度為？
2您疲勞最嚴重的程度為？
3您惡心最嚴重的程度為？
4您睡眠不安最嚴重的程度為？
5您最苦惱的程度為？
6您氣短最嚴重的程度為?
7您健忘最嚴重的程度為?
8您胃口最差的程度為？
9您瞌睡（昏昏欲睡）
10您口干嚴重的程度為?
11您悲傷嚴重的程度為?
12您嘔吐嚴重的程度為?
13您麻木感嚴重的程度為?
14您吞咽困難嚴重的程度為?
15您味覺改變的嚴重程度為?
16您腹脹的嚴重程度為?
17您便秘的嚴重程度為?
18您腹瀉的嚴重程度為?
第二部分:您的癥狀妨礙您生活的程度
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1一般活動？
2情緒？
3工作（包括家務勞動）
4與他人的關系?
5走路?
6生活樂趣?

領悟社會支持量表（PSSS）

指導語：下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，從“極不同意”到“極同意”，請按各個問題的具體要求，根據(jù)您的實際情況在相應的選項.

2.我能夠與有些人（領導、親屬、同事）共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助
5.當我有困難時有些人（領導、親屬、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭討論我的難題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中有些人（領導、親屬、同事）關心著我的情感
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
電子健康素養(yǎng)量表(eHEALS)
此量表采用5級評分，1分表示“非常不符合”，5分表示“非常符合”。請您根據(jù)您的具體情況如實填寫，每個題目只能選一項，選項沒有對錯之分，并在對應的位置打“√”。
  • 非常不符合
  • 基本不符合
  • 不清楚
  • 基本符合
  • 非常符合
1.我知道如何上網(wǎng)上查找有用的衛(wèi)生資源信息
2.我知道如何利用網(wǎng)絡來解答自己的健康問題
3.我知道從網(wǎng)上可以獲取的衛(wèi)生資源信息有哪些
4.我知道從網(wǎng)絡上哪里可以獲取有用的衛(wèi)生資源信息
5.我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡衛(wèi)生資源信息幫助自己
6.我具備評價網(wǎng)絡衛(wèi)生資源信息好壞的技能
7.我能夠區(qū)分網(wǎng)絡上高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源信息
8.我對應用網(wǎng)絡信息做出健康相關決定充滿自信

公眾健康積極指數(shù)量表（CHAI）

指導語：此問卷目的在于測量您對于健康自我管理方面的積極性，從“非常不同意”到“非常同意”，答案沒有對錯之分。請您依據(jù)自身實際情況，選擇最

合適您的選項。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有點不同意
  • 有點同意
  • 同意
  • 非常同意
1.當我存在健康問題時，我總是知道應采取什么措施
2.我總是知道如何使自己感覺更好一些
3.在為自己的健康問題做出決策之前，我總是知道去哪里獲取信息 
4.對我來說，把健康放在首 位是很重要的
5.我總是可以照顧好自己
6.對我來說，理解醫(yī)生的建議很容易
7.對我來說，遵循醫(yī)生的建議是很容易做到的 
8.對我來說，改變?nèi)粘Ｉ钜源龠M健康是很容易的
9.我總能參加醫(yī)生給我的所有預約診療
10.即使我感到不舒服，我也總是做我應該做的健康改變
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