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匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)調(diào)查問(wèn)卷（第四周）
請(qǐng)您在閑暇之余參與本次睡眠質(zhì)量調(diào)查。本問(wèn)卷旨在了解您近一個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受和經(jīng)歷如實(shí)作答。所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。
1. 您的姓名
2. 年齡
3. 性別
男
女
4. 學(xué)歷
初中
高中
大專
本科
研究生及以上
5. 近1個(gè)月，您晚上上床睡覺(jué)通常在幾點(diǎn)鐘
6. 近1個(gè)月，您每晚從上床到入睡通常需要多長(zhǎng)時(shí)間
≤15min（0分）
16~30min（1分）
31~60min（2分）
≥60min（3分）
7. 近1個(gè)月，您每天早上通常幾點(diǎn)鐘起床
8. 近1個(gè)月，您每晚實(shí)際睡眠多少小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）
9.
近1個(gè)月，您是否因下列情況影響睡眠（請(qǐng)根據(jù)每周發(fā)生的頻率選擇）
無(wú)（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
入睡困難(30min內(nèi)不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)寒冷
感覺(jué)太熱
做噩夢(mèng)
疼痛不適
其它影響睡眠的事情，如有，請(qǐng)說(shuō)明：
10.
其它影響睡眠的事情，如有，請(qǐng)說(shuō)明：
11. 近1個(gè)月，您對(duì)睡眠質(zhì)量總的評(píng)價(jià)為
很好（0分）
較好（1分）
較差（2分）
很差（3分）
12. 近1個(gè)月，您使用催眠藥物的情況
無(wú)（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
13. 您使用的催眠藥物是
14. 催眠藥物的服用劑量和頻次是
15. 近1個(gè)月，您是否常感到困倦
無(wú)（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
16. 近1個(gè)月，您在積極完成事情上是否有困難
沒(méi)有困難（0分）
有一點(diǎn)困難（1分）
比較困難（2分）
非常困難（3分）
17. 您是否與人同睡一張床（睡覺(jué)同伴，包括配偶等）或有室友
否
是，同伴或室友在另外房間
同房不同床
同伴在同一張床
18. 如果有，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)他（她）近一月您是否出現(xiàn)以下情況：
無(wú)（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
在您睡覺(jué)時(shí)，是否打鼾聲
在您睡覺(jué)時(shí)，呼吸之間是否有長(zhǎng)時(shí)間停頓
在您睡覺(jué)時(shí)，您的腿是否有抽動(dòng)或痙攣
在您睡覺(jué)時(shí)，是否出現(xiàn)不能辨認(rèn)方向或混亂狀態(tài)
在您睡覺(jué)時(shí)，是否有其他睡不安寧的情況
19.
在您睡覺(jué)時(shí)，是否有其他睡不安寧的情況，如有，請(qǐng)描述：
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