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匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)調查問卷（第十二周）
請您在閑暇之余
參與本次睡眠質量調查。本問卷旨在了解您近一個月的睡眠情況，請根據(jù)您的實際感受和經歷如實作答。所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。
1. 您的姓名
2. 年齡
3. 性別
男
女
4. 學歷
初中
高中
大專
本科
研究生及以上
5. 近1個月，您晚上上床睡覺通常在幾點鐘
6. 近1個月，您每晚從上床到入睡通常需要多長時間
≤15min（0分）
16~30min（1分）
31~60min（2分）
≥60min（3分）
7. 近1個月，您每天早上通常幾點鐘起床
8. 近1個月，您每晚實際睡眠多少小時（不等于臥床時間）
9.
近1個月，您是否因下列情況影響睡眠（請根據(jù)每周發(fā)生的頻率選擇）
無（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
入睡困難(30min內不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺寒冷
感覺太熱
做噩夢
疼痛不適
其它影響睡眠的事情，如有，請說明：
10.
其它影響睡眠的事情，如有，請說明：
11. 近1個月，您對睡眠質量總的評價為
很好（0分）
較好（1分）
較差（2分）
很差（3分）
12. 近1個月，您使用催眠藥物的情況
無（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
13. 您使用的催眠藥物是
14. 催眠藥物的服用劑量和頻次是
15. 近1個月，您是否常感到困倦
無（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
16. 近1個月，您在積極完成事情上是否有困難
沒有困難（0分）
有一點困難（1分）
比較困難（2分）
非常困難（3分）
17. 您是否與人同睡一張床（睡覺同伴，包括配偶等）或有室友
否
是，同伴或室友在另外房間
同房不同床
同伴在同一張床
18. 如果有，請詢問他（她）近一月您是否出現(xiàn)以下情況：
無（0分）
＜1次/周（1分）
1~2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
在您睡覺時，是否打鼾聲
在您睡覺時，呼吸之間是否有長時間停頓
在您睡覺時，您的腿是否有抽動或痙攣
在您睡覺時，是否出現(xiàn)不能辨認方向或混亂狀態(tài)
在您睡覺時，是否有其他睡不安寧的情況
19.
在您睡覺時，是否有其他睡不安寧的情況，如有，請描述：
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