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生活質(zhì)量量表(SF-36)調(diào)查問卷（第十二周）

請(qǐng)您在閑暇之余參與本次生活質(zhì)量調(diào)查。本問卷旨在評(píng)估您近一個(gè)月的生理和心理兩方面的健康狀態(tài)，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受和經(jīng)歷如實(shí)作答。所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。
1. 您的姓名
2. 年齡
3. 性別
4. 總體來講，您的健康狀況是：
5. 跟1月前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：
6. 以下這些問題都和日常活動(dòng)有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果是，程度如何?
  • 是，限制很多
  • 是，有點(diǎn)限制
  • 否，毫無限制
1. 劇烈活動(dòng)（如跑步、舉重物、參加激烈運(yùn)動(dòng)等）
2. 中度活動(dòng)（如移動(dòng)桌子、掃地、打太極拳等）
3. 手提日用品（如買菜、購物等）
4. 爬幾層樓梯
5. 爬一層樓梯
6. 彎腰、下蹲或低頭
7. 步行1500米左右的路程
8. 步行1000米左右的路程
9. 步行100米左右的路程
10. 自己洗澡或穿衣
7. 在過去1個(gè)月里，您的工作和日?；顒?dòng)是否因?yàn)?span style="font-weight: bold;">身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?
  • ①是
  • ②不是
1. 減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間
2. 本來想要做的事情只能完成一部分:
3. 想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制:
4. 完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如需要額外的努力）
8. 在過去1個(gè)月里，您的工作和日常活動(dòng)是否因?yàn)?span style="font-weight: bold;">情緒的原因（如焦慮）而出現(xiàn)以下這些問題?
  • ①是
  • ②不是
1. 減少了工作或其它活動(dòng)時(shí)間
2. 本來想要做的事情只能完成一部分
3. 做工作或其他活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)
9. 在過去1個(gè)月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往?
10. 在過去1個(gè)月里，您身體的疼痛有多嚴(yán)重?
11. 在過去1個(gè)月里，身體疼痛影響了您的正常工作和家務(wù)嗎?
12. 以下這些問題是關(guān)于過去1個(gè)月里您自己的感覺，對(duì)每一條問題所說的事情，您的情況是怎么樣的？（對(duì)每一個(gè)問題請(qǐng)選出最接近您情況的那個(gè)答案）
  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 很多時(shí)間
  • 部分時(shí)間
  • 少數(shù)時(shí)間
  • 從來沒有
1. 您覺得生活充實(shí)
2. 您覺得精神緊張
3. 您情緒非常不好，什么事都不能使您高興
4. 您內(nèi)心很平靜
5. 您做事精力充沛
6. 您的情緒低落
7. 您覺得筋疲力盡
8. 您是個(gè)快樂的人
9. 您覺得厭煩
13. 在過去1個(gè)月內(nèi)因?yàn)榻】祷蚯榫w原因影響了您的社會(huì)活動(dòng)（如走親訪友等）
14. 請(qǐng)閱讀下列每一條問題，選出最符合您情況的答案?
  • 絕對(duì)正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯(cuò)誤
  • 絕對(duì)錯(cuò)誤
1. 我好像比別人容易生病
2. 我跟周圍的人一樣健康
3. 我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
4. 我的健康狀況非常好
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