生活質量量表(SF-36)調查問卷（第八周）

請您在閑暇之余參與本次生活質量調查。本問卷旨在評估您近一個月的生理和心理兩方面的健康狀態(tài)，請根據(jù)您的實際感受和經歷如實作答。所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。

1. 您的姓名

2. 年齡

3. 性別

男女

4. 總體來講，您的健康狀況是：

非常好很好好一般差

5. 跟1月前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：

比一月前好多了比一月前好一些跟一月前差不多比一月前差一些比一月前差多了

6. 以下這些問題都和日常活動有關。您的健康狀況是否限制了這些活動？如果是，程度如何?

是，限制很多
是，有點限制
否，毫無限制

1. 劇烈活動（如跑步、舉重物、參加激烈運動等）

2. 中度活動（如移動桌子、掃地、打太極拳等）

3. 手提日用品（如買菜、購物等）

4. 爬幾層樓梯

5. 爬一層樓梯

6. 彎腰、下蹲或低頭

7. 步行1500米左右的路程

8. 步行1000米左右的路程

9. 步行100米左右的路程

10. 自己洗澡或穿衣

7. 在過去1個月里，您的工作和日?；顒邮欠褚驗?span style="font-weight: bold;">身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?

①是
②不是

1. 減少了工作或其他活動時間

2. 本來想要做的事情只能完成一部分:

3. 想要干的工作或活動種類受到限制:

4. 完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）

8. 在過去1個月里，您的工作和日?；顒邮欠褚驗?span style="font-weight: bold;">情緒的原因（如焦慮）而出現(xiàn)以下這些問題?

①是
②不是

1. 減少了工作或其它活動時間

2. 本來想要做的事情只能完成一部分

3. 做工作或其他活動不如平時仔細

9. 在過去1個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?

完全沒有影響有一點影響中等影響影響很大影響很嚴重

10. 在過去1個月里，您身體的疼痛有多嚴重?

完全沒有疼痛稍微有一點疼痛輕度疼痛中度疼痛嚴重疼痛很嚴重疼痛

11. 在過去1個月里，身體疼痛影響了您的正常工作和家務嗎?

完全沒有影響有一點影響中等影響影響很大影響很嚴重

12. 以下這些問題是關于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是怎么樣的？（對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案）

所有時間
大部分時間
很多時間
部分時間
少數(shù)時間
從來沒有

1. 您覺得生活充實

2. 您覺得精神緊張

3. 您情緒非常不好，什么事都不能使您高興

4. 您內心很平靜

5. 您做事精力充沛

6. 您的情緒低落

7. 您覺得筋疲力盡

8. 您是個快樂的人

9. 您覺得厭煩

13. 在過去1個月內因為健康或情緒原因影響了您的社會活動（如走親訪友等）

所有的時間大部分時間一部分時間一小部分時間沒有這種感覺

14. 請閱讀下列每一條問題，選出最符合您情況的答案?

絕對正確
大部分正確
不能肯定
大部分錯誤
絕對錯誤

1. 我好像比別人容易生病

2. 我跟周圍的人一樣健康

3. 我認為我的健康狀況在變壞

4. 我的健康狀況非常好

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