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健康醫(yī)學調(diào)查問卷

您好！歡迎參加本次健康醫(yī)學調(diào)查。本問卷旨在收集您的健康相關信息，以便為您提供更精準的健康指導。請您根據(jù)實際情況如實填寫，您的所有信息將嚴格保密。感謝您的支持與配合！
1. 填表日期
2. 姓名
3. 年齡
4. 出生日期
5. 性別
6. 職業(yè)
7. 身份證號碼
8. 身高（厘米）
9. 體重（公斤）
10. 腰圍（厘米）
11. 血型
12. 婚姻狀況
13. 通訊地址
14. 電話
15. 最佳聯(lián)絡時間
16. 具體聯(lián)絡時間
17. 整體而言，您覺得自己的健康狀況
您最希望我們幫您解決的問題（請按優(yōu)先級填寫）
18. 問題A
19. 問題B
20. 問題C
21. 您目前有使用維生素或營養(yǎng)輔助品嗎
22. 營養(yǎng)輔助品名稱
23. 您目前有使用醫(yī)師處方藥嗎
24. 處方藥名稱
25. 您目前有使用中藥嗎
26. 中藥名稱
27. 您過去存在以下狀況嗎
28. 其他狀況說明
29. 您是否曾經(jīng)做過手術治療
30. 手術1：名稱___；日期___年___月
31. 手術2：名稱___；日期___年___月
32. 手術3：名稱___；日期___年___月
33. 父親健康狀況
34. 母親健康狀況
35. 有無同胞兄弟姐妹
36. 兄弟姐妹健康狀況
37. 祖輩有無遺傳性 / 慢性病史
38. 食物過敏
39. 藥物過敏
40. 出生方式
41. 出生并發(fā)癥
42. 是否母乳喂養(yǎng)
43. 母乳喂養(yǎng)幾個月
44. 母乳替代品
膳食習慣
45. 注重膳食粗細糧搭配
46. 口味特點
47. 膳食愛好
48. 較多攝入的肉類
就餐情況
49. 每日三餐情況
50. 日常就餐地點
主食類
51. 日常食用的主食
52. 每周食用主食頻次
53. 每天每次食用主食量（一碗米飯≈2兩）
肉蛋奶及水產(chǎn)品類
54. 日常食用哪些食物
55. 豬牛羊禽肉每周食用幾天
56. 每天每次肉類的食用量大約是？（一張撲克牌面積大小≈2 兩，1 兩=50 克）
57. 魚蝦等水產(chǎn)品每周食用幾天
58. 每天每次魚蝦類的食用量大約是？（一張撲克牌面積大小≈2 兩，1 兩=50 克）
59. 蛋制品每周食用幾天
60. 每天每次蛋類的食用量大約是？
61. 奶制品每周食用幾天
62. 每天每次奶制品的飲用量大約是？
果蔬及豆制品類
63. 日常食用此類食物
64. 新鮮蔬菜每周食用幾天
65. 每天每次蔬菜食用量（一碗炒熟的青菜≈6兩）
66. 新鮮水果每周食用幾天
67. 每天每次水果食用量（一個蘋果≈4兩）
68. 豆類及豆制品每周食用幾天
69. 每天每次豆制品食用量（一張撲克牌面積大小≈2兩）
其他類
70. 日常食用此類食物
71. 肥肉每周食用幾天
72. 每天每次肥肉食用量（1枚一元硬幣大小≈0.2兩）
73. 動物內(nèi)臟每周食用幾天
74. 每天每次動物內(nèi)臟食用量（1枚一元硬幣大小≈0.2兩）
75. 堅果每周食用幾天
76. 每天每次堅果食用量（1枚一元硬幣大小≈0.2兩）
77. 甜食每周食用幾天
78. 每天每次甜食食用量（1枚一元硬幣大小≈0.2兩）
79. 油炸食物每周食用幾天
80. 每天每次油炸食品食用量（1枚一元硬幣大小≈0.2兩）
81. 煙熏類食物每周食用幾天
82. 每天每次煙熏食品食用量（1枚一元硬幣大小≈0.2兩）
83. 現(xiàn)在的生活和工作帶給您的壓力大么
84. 壓力來源-工作
85. 壓力來源-家庭
86. 壓力來源-社交
87. 壓力來源-經(jīng)濟
88. 壓力來源-健康
89. 目前和誰一起同居
90. 其他同居人員
91. 家庭活動(家庭出游、聚餐等)頻率
92. 朋友聚會頻率
93. 最近一次外出旅游時間
94. 是否有宗教信仰
95. 您的宗教信仰
96. 睡眠習慣
97. 睡眠質(zhì)量
98. 睡前一小時的習慣
99. 排便頻率
100. 大便性狀
101. 排便時間
102. 大便顏色
103. 腸道產(chǎn)氣情況
104. 大便氣味
105. 排便伴有的不良習慣
106. 白天排尿頻率
107. 尿液顏色
108. 尿液氣味
109. 排尿順暢度
110. 排尿不適感
111. 憋尿習慣
112. 每日飲水量
113. 有無夜尿起夜
114. 日常運動頻率
115. 單次運動時長
116. 運動強度
117. 運動后身體感受
118. 是否吸煙（含電子煙）？
119. 煙齡
120. 每日煙量
121. 戒煙周期（已戒煙者填）
122. 飲酒頻率
123. 常飲酒類
124. 每次飲酒量
125. 對煙味、香水、清潔產(chǎn)品、汽油、殺蟲劑等氣味高度敏感不適
126. 曾在裝修后不久的房子長期生活/工作
127. 裝修后居住時長
128. 曾過度飲酒或使用興奮藥物
129. 有補牙、根管治療、拔牙、鑲銀汞、戴牙套、假牙、矯正器、種植牙
130. 周邊接觸電磁輻射
131. 家里養(yǎng)寵物
132. 經(jīng)常做飯或處于油煙環(huán)境
133. 經(jīng)常染發(fā)
134. 家里是否使用凈水器
生育史（女性填寫）
135. 懷孕次數(shù)
136. 分娩次數(shù)
137. 流產(chǎn)次數(shù)
138. 流產(chǎn)原因
139. 近期有懷孕計劃
月經(jīng)史（女性填寫）
140. 是否停經(jīng)
141. 經(jīng)前一周癥狀
142. 上述癥狀發(fā)生頻率
143. 月經(jīng)狀況
144. 末次月經(jīng)時間
145. 近3個月經(jīng)期間隔天數(shù)
146. 初潮年齡
147. 兩次月經(jīng)間出血
148. 曾調(diào)理月經(jīng)
婦科病史（女性填寫）
149. 有無婦科疾病史
150. 是否經(jīng)過治療
醫(yī)學測評（近3個月）
請依照實際情況，從輕微、中等、嚴重3個等級中選擇對應選項。
（溫馨提示：無相關情況可直接跳過作答）
一般情況
151. 一般情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
手腳冰冷
畏寒
體溫低
低血壓
白天嗜睡
失眠
早醒
疲勞
發(fā)燒
潮熱潮紅
熱耐受低
夢游
惡夢
無法安睡
頭及五官相關
152. 頭及五官情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
結膜炎
黃斑部病變
飛蚊癥（眼前黑影飄動，隨視線移動）
視網(wǎng)膜脫落
眼痛
眼球充血
眼瞼邊緣充血紅腫
眼部分泌物多
眼花
眼干
眼癢
迎風流淚
聽力下降
耳鳴
耳脹感
耳疼
緊張頭痛
生理期頭痛
偏頭痛
頭脹痛
鼻塞
流涕
嗅覺能力下降
味覺障礙
肌肉骨骼相關
153. 肌肉骨骼情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
背部抽筋
小腿疼痛
關節(jié)變形
關節(jié)僵硬
關節(jié)疼痛
關節(jié)紅腫
肌肉疼痛
肌肉痙攣
肌肉僵硬
眼部肌肉抽搐
肌無力
頸部肌肉痙攣
肌腱炎
下頜關節(jié)疼痛
情緒/神經(jīng)相關
154. 情緒神經(jīng)情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
空間恐懼癥
焦慮
幻聽
憂郁
短暫昏厥
專注力障礙
平衡障礙
胡思亂想
判斷力障礙
對話障礙
記憶障礙
眩暈
昏倒
恐慌
易怒
頭重腳輕
全身發(fā)麻
妄想癥
癲癇
皮膚炎癥
155. 皮膚炎癥情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
背部粉刺
胸部粉刺
面部粉刺
肩部粉刺
濕疹（反復瘙癢、起紅疹脫皮）
麻疹（病毒引起全身性紅疹發(fā)熱）
帶狀皰疹（單側(cè)皮膚成串水泡、刺痛）
股癬（大腿腹股溝真菌感染發(fā)癢）
皮膚表象
156. 頭面部皮膚情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
黑眼圈
耳朵變紅
面紅
皮膚黯沉
皮膚變黑
掉發(fā)
頭皮屑
157. 軀干四肢皮膚情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
痣的顏色大小變化
痣的數(shù)量變多
橘皮組織
上臂下方腫塊
易瘀傷
不易流汗
體臭
皮膚干燥
158. 手足部位皮膚情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
腳臭
手部龜裂
足部龜裂
足部蛻皮
飲食相關
159. 飲食情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
暴食癥
厭食癥
食欲不振
節(jié)食
嗜鹽
嗜糖
嗜辣
嗜巧克力
依賴咖啡因
消化相關
160. 消化情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
牙科問題
牙齦出血
打嗝
口臭
口腔潰瘍
牙周病
唇破裂
口干
吞咽困難
唇皰疹
胃、腸道潰瘍
惡心
嘔吐
反酸
脹氣
放屁
胃痛
消化不良
腹瀉
便秘
糞便粘膩
痔瘡
肛周不適
指甲相關
161. 指甲情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
咬甲癥
脆甲癥
指甲磨損
手灰指甲
腳灰指甲
軟甲
手指甲變薄
白點或線條
呼吸道相關
162. 呼吸道情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
鼻腔氣味難聞
干咳
有痰性咳嗽
嘶啞
喉嚨痛
花粉過敏
鼻塞
流鼻血
鼻涕倒流
鼻竇炎
打鼾
哮喘
心血管相關
163. 心血管情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
胸痛
胸悶
腳踝/關節(jié)腫脹
靜脈曲張
心悸
心律不齊
血壓高
婦科相關（女性）
164. 婦科泌尿情況測評
  • 輕微
  • 中等
  • 嚴重
漏尿/小便失禁
尿路感染
膀胱炎
尿頻
排尿困難
乳房脹痛
乳房結節(jié)/腫塊
性冷淡
陰道干燥
異常性陰道出血
白帶異常
崩漏（非正常大出血且出血淋漓不盡）
痛經(jīng)
陰部瘙癢
陰道異味
反復性宮頸糜爛
卵巢囊腫
行房有疼痛感
165.
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