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老年人心理健康調(diào)查問(wèn)卷
尊敬的爺爺奶奶:
您好!我們是來(lái)自桂林學(xué)院的學(xué)生,本次問(wèn)卷用于了解老年人生理健康、心理狀態(tài),僅作調(diào)研使用,信息嚴(yán)格保密。題目無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)根據(jù)自身真實(shí)情況作答。若閱讀、填寫不便,可由家人協(xié)助完成,感謝您的理解與配合!
1. 您的年齡是:
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
2. 您的性別是:
男
女
3. 居住方式:
獨(dú)居
僅與配偶同住
與子女/晚輩共同居住
在養(yǎng)老院
4. 您的民族
壯族
回族
漢族
其他
5. 身體自理能力:
完全自理
部分需要幫助
基本需要他人照顧
6. 您整體身體健康狀況如何?
很好,能干農(nóng)活
一般,有點(diǎn)毛病但是能自理
很差
7. 您的睡眠質(zhì)量怎么樣?
睡眠很好
偶爾失眠早醒
經(jīng)常睡不好
長(zhǎng)期失眠
8. 平日里心情是否舒暢、心態(tài)平穩(wěn)?
一直舒暢
基本平穩(wěn)
時(shí)常低落
長(zhǎng)期煩悶
9. 是否容易敏感、多疑、多想負(fù)面事情?
不會(huì)
偶爾
經(jīng)常
非常明顯
10. 您是否經(jīng)常感到孤單、寂寞?
從不
偶爾
經(jīng)常
時(shí)常孤單
11. 是否感覺(jué)缺少關(guān)心、容易有被忽視的感受?
完全沒(méi)有
偶爾會(huì)有
比較強(qiáng)烈
12. 平時(shí)獨(dú)處時(shí)間多嗎?
很少
一般
較多
長(zhǎng)期獨(dú)處
13. 子女、家人陪伴看望您的頻率?
經(jīng)常陪伴
定期看望
很少來(lái)往
幾乎不聯(lián)系
14. 與鄰居、老朋友日常交流來(lái)往多嗎?
來(lái)往密切
偶爾走動(dòng)
幾乎無(wú)交往
15. 您是否希望獲得更多情感關(guān)懷與人陪伴?
不需要
無(wú)所謂
比較希望
非常希望
關(guān)閉
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復(fù)制此問(wèn)卷