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老年人社交、日?;顒优c心理健康調(diào)查問卷
第一部分:基本信息
1. 1. 性別:
男
女
2. 2. 年齡:
3. 3. 居住情況:
獨居
僅與配偶同住
與子女同住
其他
4. 4. 健康狀況自評:
很好
較好
一般
較差
很差
第二部分:社交互動情況
5. 1. 近一個月,您與他人(親友、鄰居等)面對面交流的頻率:
①幾乎沒有
②每周1-2次
③每周3-4次
④幾乎每天
6. 2. 您參與集體性社交活動(如棋牌、合唱、社區(qū)活動)的情況:
①從不參與
②很少參與
③有時參與
④經(jīng)常參與
7. 3. 感到孤獨或缺乏陪伴的情況:
①從不
②很少
③有時
④經(jīng)常
第三部分:體力活動情況
8. 1. 近一個月,您是否進行步行、廣場舞、太極拳、家務(wù)等身體活動?
①幾乎不活動
②每周1-2次,每次<30分鐘
③每周3-4次,每次約30分鐘
④幾乎每天活動,每次≥30分鐘
9. 2. 與同齡人相比,您的活動量:
①少很多
②少一些
③差不多
④更多
10. 3. 阻礙您進行身體活動的主要原因(多選):
①身體不適/患病
②沒人陪伴
③缺乏場地/設(shè)施
④沒興趣
⑤其他
第四部分:心理健康狀況
11. 1. 近兩周,您對生活感到滿意嗎?
①非常滿意
②比較滿意
③一般
④不太滿意
⑤很不滿意
12. 2. 近兩周,您感到情緒低落、郁悶或絕望的頻率:
①沒有
②有幾天
③一半以上天數(shù)
④幾乎每天
13. 3. 近兩周,做事情時是否感到提不起勁或沒興趣?
①沒有
②有幾天
③一半以上天數(shù)
④幾乎每天
第五部分:對促進方案的需求與偏好
14. 1. 您是否愿意參加“結(jié)合社交與輕度活動”的團體式健康促進活動?
①非常愿意
②愿意
③一般
④不愿意
⑤非常不愿意
15. 2. 您最希望活動包含哪些內(nèi)容?(可多選)
①集體散步或健走
②簡易健身操/八段錦/太極拳
③棋牌或桌游
④聊天分享會
⑤手工/園藝活動
⑥健康知識小課堂
⑦其他
16. 3. 您認(rèn)為最佳的活動頻率與時長:
①每周1次
②每周2-3次
③每天
①每天30分鐘內(nèi)
②每天30-60分鐘
③每天1小時以上
選項7
17. 4. 您對活動形式的偏好:
①完全由專人帶領(lǐng)
②由積極老人骨干帶領(lǐng)
③老人自主組織
④線上線下結(jié)合
關(guān)閉
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