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社區(qū)老年高血壓患者多重用藥及安全用藥調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友： 您好！我們是國家開放大學(xué)藥學(xué)專業(yè)的調(diào)研小組，正在開展社區(qū)老年高血壓患者安全用藥相關(guān)調(diào)查。本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，所有信息嚴(yán)格保密，答案無對錯之分，請您根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的配合！
一、基本信息
1.
  • 性別
    • 2. 年齡
    3. 文化程度
    4. 婚姻狀況
    5. 居住方式
    6. 主要醫(yī)療費用來源
    二、疾病相關(guān)情況
    7. 您確診高血壓多少年?
    8. 您最近 1 周血壓大概控制在:
    9. 您是否合并以下慢性?。啥噙x）:
    10. 您合并慢性病總數(shù):
    三、用藥情況
    11. 您目前每天規(guī)律服用的藥物（不含保健品）共有幾種?______種
    12. 您服用的降壓藥有幾種:
    13. 您是否規(guī)律按時服藥?
    14. 近 1 年內(nèi)，您是否自行停藥、減藥或加藥?
    15. 原因（可多選）:
    16. 您是否同時服用保健品（鈣片、維生素、蜂膠、降壓茶等）?
    17. 您是否在多家醫(yī)院 / 多個科室開同類型藥物?
    18. 您是否出現(xiàn)過服藥后不適（頭暈、乏力、咳嗽、水腫等）?
    四、用藥認(rèn)知與態(tài)度
    19. 您是否了解自己所服降壓藥的作用?
    20. 您是否了解藥物可能的不良反應(yīng)?
    21. 您的用藥知識主要來自（可多選）:
    22. 您是否接受過社區(qū)醫(yī)生 / 藥師一對一用藥指導(dǎo)?
    23. 您是否希望社區(qū)提供更多用藥宣教、上門指導(dǎo)、免費咨詢?
    五、社區(qū)服務(wù)需求
    24. 您最需要的服務(wù)（可多選）:
    25. 您對社區(qū)老年高血壓安全用藥的建議:________________________________________
    調(diào)查到此結(jié)束，再次感謝您的支持與配合！
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