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不同監(jiān)護(hù)類型留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
一、封面信
親愛的同學(xué)：
你好！我們是中華女子學(xué)院社會(huì)工作專業(yè)的學(xué)生，正在開展不同監(jiān)護(hù)類型留守兒童心理健康狀況調(diào)查。本問卷用于學(xué)術(shù)研究，所有信息完全匿名、嚴(yán)格保密，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，僅用于整體統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況放心填寫，預(yù)計(jì)5–10分鐘完成。謝謝你的真誠參與！
二、指導(dǎo)語
請(qǐng)根據(jù)你最近一個(gè)月的真實(shí)感受與情況，選擇最符合你的一項(xiàng)。1=很不符合 2=不太符合
3=一般 4=比較符合 5=很符合
1. 你的性別
男
女
2. 你所在年級(jí)
小學(xué)1-3年級(jí)
小學(xué)4-6年級(jí)
初中
高中
3. 你目前主要由誰照顧
爺爺奶奶/外公外婆（隔代監(jiān)護(hù)）
爸爸或媽媽一方（單親監(jiān)護(hù)）
其他親戚/叔叔阿姨（親友監(jiān)護(hù)）
其它
4. 爸爸是否在外打工
沒有外出
外出一年以內(nèi)
外出1—3年
外出3年以上
5. 媽媽是否在外打工
沒有外出
外出一年以內(nèi)
外出1—3年
外出3年以上
6. 你和爸爸／媽媽聯(lián)系的頻率
每天都聯(lián)系
每周2—3次
每個(gè)月2—3次
很少聯(lián)系，幾乎不聯(lián)系
7. 我覺得自己是一個(gè)有用的人
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
8. 我對(duì)自己比較滿意
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
9. 我相信自己能把事情做好
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
10. 我常常覺得自己不如別人
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
11. 我能接受自己的缺點(diǎn)
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
12. 我和同學(xué)相處得很好
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
13. 我愿意參加班級(jí)或集體活動(dòng)
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
14. 我在學(xué)校感覺安心、自在
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
15. 遇到困難，我敢向別人求助
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
16. 我能適應(yīng)學(xué)校的學(xué)習(xí)和生活
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
17. 你最近最煩惱的事情是什么？
18. 你希望得到什么樣的幫助？
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