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老年人社交、日?;顒?dòng)與心理健康調(diào)查問(wèn)卷
第一部分:基本信息
1. 2. 年齡:
2. 3. 居住情況:
獨(dú)居
僅與配偶同住
與子女同住
其他
3. 4. 健康狀況自評(píng):
很好
較好
一般
較差
很差
第二部分:社交互動(dòng)情況
4. 1. 近一個(gè)月,您與他人(親友、鄰居等)面對(duì)面交流的頻率:
①幾乎沒(méi)有
②每周1-2次
③每周3-4次
④幾乎每天
5. 3. 感到孤獨(dú)或缺乏陪伴的情況:
①?gòu)牟?/label>
②很少
③有時(shí)
④經(jīng)常
第三部分:體力活動(dòng)情況
6. 2. 與同齡人相比,您的活動(dòng)量:
①少很多
②少一些
③差不多
④更多
7. 3. 阻礙您進(jìn)行身體活動(dòng)的主要原因(多選):
①身體不適/患病
②沒(méi)人陪伴
③缺乏場(chǎng)地/設(shè)施
④沒(méi)興趣
⑤其他
第四部分:心理健康狀況
8. 2. 近兩周,您感到情緒低落、郁悶或絕望的頻率:
①?zèng)]有
②有幾天
③一半以上天數(shù)
④幾乎每天
9. 3. 近兩周,做事情時(shí)是否感到提不起勁或沒(méi)興趣?
①?zèng)]有
②有幾天
③一半以上天數(shù)
④幾乎每天
第五部分:對(duì)促進(jìn)方案的需求與偏好
10. 2. 您最希望活動(dòng)包含哪些內(nèi)容?(可多選)
①集體散步或健走
②簡(jiǎn)易健身操/八段錦/太極拳
③棋牌或桌游
④聊天分享會(huì)
⑤手工/園藝活動(dòng)
⑥健康知識(shí)小課堂
⑦其他
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