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《農(nóng)村小學(xué)留守兒童心理健康教育創(chuàng)新模式策略探究》中年級(jí)學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷
親愛(ài)的同學(xué):
你好！本次問(wèn)卷是為了解我們農(nóng)村小學(xué)中年級(jí)留守兒童的心理生活現(xiàn)狀，用于教學(xué)課題研究。問(wèn)卷答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，不需要填寫(xiě)姓名，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，會(huì)嚴(yán)格保密。請(qǐng)你根據(jù)自己的真實(shí)情況和真實(shí)想法如實(shí)填寫(xiě)，感謝你的認(rèn)真配合！
一、基本信息
1.?【單選】你的年級(jí)（ ）
A、三年級(jí)
B、四年級(jí)
2.?【單選】你的性別（ ）
A、男
B、女
3.?【單選】你的父母外出務(wù)工情況（ ）
A、父母雙方均長(zhǎng)期在外
B、父親外出、母親在家
C、母親外出、父親在家
4.?【單選】父母每年回家陪伴你的時(shí)間（ ）
A、全年基本在家
B、僅春節(jié)等節(jié)假日回家（1個(gè)月以內(nèi)）
C、一年回家1-3個(gè)月
D、很少回家，兩年及以上回家一次
E、外出的父母
F、自己調(diào)節(jié)，不需要幫助
二、生活與家庭陪伴情況
1. 【單選】生活中，有人耐心關(guān)心你的心情和想法嗎？（ ）
經(jīng)常有
偶爾有
很少有
從來(lái)沒(méi)有
2.【單選】 當(dāng)你遇到不開(kāi)心的事情時(shí)，有人可以傾訴嗎？（ ）
有，隨時(shí)可以傾訴
偶爾可以找到人傾訴
基本找不到人傾訴
完全沒(méi)人傾訴
3. 【單選】監(jiān)護(hù)人（照顧你的人）最關(guān)注你的哪方面情況？（ ）
學(xué)習(xí)成績(jī)
身體健康
心理心情、情緒狀態(tài)
日常安全、衣食住行
三
、情緒心理健康狀態(tài)
1. 【單選】你平時(shí)的心情狀態(tài)大多是？（ ）
開(kāi)心、輕松、很愉悅
平淡，沒(méi)有特別的情緒
偶爾煩躁、難過(guò)、孤單
經(jīng)常低落、孤獨(dú)、不開(kāi)心
2. 【單選】父母不在身邊，你會(huì)產(chǎn)生孤單、自卑的感覺(jué)嗎？（ ）
完全不會(huì)
偶爾會(huì)
經(jīng)常會(huì)
一直有這種感覺(jué)
3. 【單選】遇到困難或做錯(cuò)事情時(shí)，你容易緊張、焦慮嗎？（ ）
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
4.【單選】 你是否會(huì)因?yàn)橄肽罡改?，?dǎo)致上課走神？（ ）
從來(lái)不會(huì)
偶爾會(huì)
經(jīng)常會(huì)
每次想念都會(huì)這樣
四、人際交往與校園適應(yīng)
1. 【單選】你在學(xué)校的朋友多嗎？（ ）
很多，人緣很好
有幾個(gè)固定好朋友
朋友很少
沒(méi)有知心朋友
2. 【單選】你主動(dòng)參與班級(jí)活動(dòng)、課間集體游戲嗎？（ ）
非常愿意，積極參與
被動(dòng)參與，不主動(dòng)
不太愿意，喜歡獨(dú)處
完全不想?yún)⑴c
3. 【單選】和同學(xué)、老師相處時(shí)，你感到緊張、拘謹(jǐn)嗎？（ ）
完全不會(huì)，相處很輕松
偶爾會(huì)有點(diǎn)緊張
經(jīng)常緊張、不自在
非常拘謹(jǐn)，害怕交流
4. 【單選】在學(xué)校遇到困難，你向老師、同學(xué)求助嗎？（ ）
會(huì)，大膽求助
猶豫之后會(huì)求助
很少求助，自己憋著
從不求助
五、心理健康教育認(rèn)知與需求
1. 【單選】你在學(xué)校上過(guò)心理健康相關(guān)課程、班會(huì)或心理輔導(dǎo)活動(dòng)嗎？（ ）
經(jīng)常開(kāi)展，定期上課
偶爾開(kāi)展
很少開(kāi)展
從未開(kāi)展過(guò)
2. 【單選】你了解什么是心理健康、情緒調(diào)節(jié)嗎？（ ）
非常了解
基本了解一點(diǎn)
不太了解
完全不了解
3. 【多選】當(dāng)你心情糟糕時(shí)，你希望得到誰(shuí)的幫助？（ ）
學(xué)校心理老師
班主任、任課老師
身邊同學(xué)、朋友
家里監(jiān)護(hù)人
外出的父母
自己調(diào)節(jié)，不需要幫助
4. 【多選】你希望學(xué)校開(kāi)展哪些心理健康活動(dòng)？（ ）
情緒管理、自信心培養(yǎng)課堂
團(tuán)體游戲、心理團(tuán)建活動(dòng)
一對(duì)一心理談心輔導(dǎo)
人際交往、交友技巧培訓(xùn)
親子溝通主題活動(dòng)
不需要相關(guān)活動(dòng)
5. 【多選】你認(rèn)為自己目前最需要改善的心理問(wèn)題是?（ ）
A、孤獨(dú)、缺乏安全感
B、自卑、不自信
C、情緒暴躁、容易煩躁
D、膽小、不敢與人交流
E、思念父母、心情低落
F、沒(méi)有心理問(wèn)題，狀態(tài)很好
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