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開江縣東城小學(xué)留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于留守兒童心理健康狀況的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的基本情況、生活狀態(tài)及心理感受。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答，感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
2. 您的年齡
請選擇
3. 您目前就讀的年級
4. 您的父母是否都外出務(wù)工
5. 您與父母分離的時間
6. 您目前主要由誰照顧
7. 您平均多久與父母聯(lián)系一次
8. 您與父母主要的聯(lián)系方式
9. 請對以下表述的符合程度進(jìn)行評價（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）
  • 1=完全不符合
  • 2=不太符合
  • 3=一般
  • 4=比較符合
  • 5=完全符合
我對自己有信心
我能很好地處理學(xué)習(xí)中的困難
我覺得自己是個有用的人
我對未來有美好的期望
我能接受自己的缺點(diǎn)和不足
10. 在學(xué)校里，您與以下人員的關(guān)系如何
  • 非常融洽
  • 比較融洽
  • 一般
  • 不太融洽
  • 非常不融洽
同學(xué)
班主任
其他任課老師
11. 當(dāng)您遇到不開心或困難時，通常會向誰傾訴（可多選）
12. 您對自己的學(xué)習(xí)成績滿意嗎
13. 您是否有自己的興趣愛好（如讀書、運(yùn)動、繪畫等）
14. 您的課余時間通常會做什么（可多選）
15. 您是否曾經(jīng)遭受過校園欺凌（如被嘲笑、被欺負(fù)、被孤立等）
16. 總體來說，您覺得自己的生活狀態(tài)怎么樣
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