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社區(qū)老年2型糖尿病認(rèn)知與自我管理調(diào)查問卷
僅用于學(xué)術(shù)研究,匿名填寫,所有信息嚴(yán)格保密
一、一般資料
1. 性別
男
女
2. 年齡
<60歲
60–69歲
70–79歲
≥80歲
3. 文化程度
文盲/小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4. 居住方式
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
5. 糖尿病病程
<1年
1–5年
5–10年
>10年
6. 是否合并其他慢性病
無
1–2種
3種及以上
二、疾病認(rèn)知情況
7. 您是否清楚2型糖尿病是終身慢性病,無法根治?
完全清楚
部分清楚
不清楚
8. 您了解長期高血糖會引發(fā)心、腎、眼等并發(fā)癥嗎?
完全了解
部分了解
不了解
9. 您知道血糖控制正常后,也不能自行停藥嗎?
完全知道
部分知道
不知道
10. 您了解餐后血糖監(jiān)測對糖尿病管理的重要性嗎?
完全了解
部分了解
不了解
11. 您知道胰島素治療不會成癮嗎?
完全知道
部分知道
不知道
三、用藥與治療誤區(qū)
12. 您是否有過血糖正常就自行減藥/停藥的行為?
從未
偶爾
經(jīng)常
13. 您是否相信保健品、偏方可以替代降糖藥?
從不相信
偶爾相信
經(jīng)常相信
14. 您對胰島素治療的態(tài)度是?
愿意接受并遵醫(yī)囑使用
擔(dān)心但愿意嘗試
抗拒/完全不愿意
四、飲食管理情況
15. 您平時會控制主食、甜食、油膩食物的攝入嗎?
能做到
偶爾控制
基本不控制
16. 您會認(rèn)為“無糖食品可以隨意吃”嗎?
不會
偶爾會
經(jīng)常會
17. 您三餐飲食規(guī)律嗎?
規(guī)律
偶爾不規(guī)律
經(jīng)常不規(guī)律
五、運(yùn)動與血糖監(jiān)測
18. 您每周堅持規(guī)律運(yùn)動(散步、太極等)≥3次嗎?
堅持
偶爾運(yùn)動
幾乎不運(yùn)動
19. 您平時監(jiān)測血糖的頻率是?
定期監(jiān)測(每周≥2次)
偶爾監(jiān)測
從不監(jiān)測
20. 您是否會同時監(jiān)測空腹血糖和餐后2小時血糖?
都會監(jiān)測
只監(jiān)測空腹
都不監(jiān)測
六、家庭與社區(qū)支持
21. 您的家人會協(xié)助您管理糖尿?。ㄌ嵝逊?、飲食等)嗎?
經(jīng)常協(xié)助
偶爾協(xié)助
從不協(xié)助
22. 社區(qū)是否開展過糖尿病相關(guān)的健康宣教活動?
經(jīng)常開展
偶爾開展
幾乎沒有
關(guān)閉
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