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社區(qū)老年人居家安全護理需求調(diào)查問卷

1.  您的年齡：
2. 您與老人的關(guān)系：
3. 家中老人年齡：
4. 老人目前居住情況：
5. 老人自理能力：
6.  您是否主要負責照護老人：
7. 老人家中地面是否防滑（衛(wèi)生間/廚房）：
8. 家中夜間照明是否充足：
9. 家中是否有門檻、臺階、易絆物品：
10.  衛(wèi)生間、走廊是否安裝扶手：
11.  近1年老人是否在家跌倒過：
12. 老人是否存在忘關(guān)燃氣、水電等情況：
13. 家中是否有防滑墊、夜燈等安全用品：
14. 家中是否做過適老化改造：
15. 老人是否長期服藥：
16. 老人是否會漏服、錯服藥物：
17. 您是否定期幫老人整理藥品：
18. 老人是否有高血壓、糖尿病等慢性?。?/legend>
19. 老人突發(fā)不適時能否及時求助：
20. 家中是否有緊急呼叫器/手機快捷撥號：
21. 老人是否會使用手機求助：
22. 您是否擔心老人獨自在家發(fā)生意外：
23.  發(fā)生意外時，您能否及時趕到：
24. 您需要社區(qū)上門評估居家安全風險嗎：
25. 您需要居家防跌倒、防意外指導嗎：
26.  您需要老人用藥安全指導服務(wù)嗎：
27. 您需要家庭照護安全培訓嗎：
28.  您希望社區(qū)安裝應(yīng)急呼叫設(shè)備嗎：
29. 您最需要哪類居家安全支持：
30. 您對老人目前居家安全狀況是否滿意：
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