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農(nóng)村留守兒童心理健康狀況及影響因素調(diào)查問卷
親愛的同學(xué)：
你好！這是一份關(guān)于大家學(xué)習(xí)和生活情況的調(diào)查問卷。目的是為了更好地了解大家的心聲，幫助大家解決成長中的煩惱。問卷不記名，答案沒有對錯之分，請你根據(jù)自己的真實感受填寫。你的回答將被嚴(yán)格保密，請放心作答。謝謝你的配合！
1. 性別：
男
女
2. 年級：
小學(xué)一年級
小學(xué)二年級
小學(xué)三年級
小學(xué)四年級
小學(xué)五年級
小學(xué)六年級
3. 留守類型：
雙親外出務(wù)工，父母都不在身邊
單親外出務(wù)工，父母或母親一方不在身邊
其他原因?qū)е赂改搁L期不在身邊
4. 目前主要監(jiān)護(hù)人：
祖父母/外祖父母（隔代監(jiān)護(hù)）
親戚（叔伯、姑姨等）
兄弟姐妹（同輩監(jiān)護(hù)）
自我監(jiān)護(hù)（獨自居?。?/label>
其他
5. 父母回家的頻率
一年一次（通常春節(jié)）
半年一次
幾個月一次
經(jīng)?；丶?/label>
幾乎不回家
6. 與父母聯(lián)系的頻率
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少聯(lián)系
每天
7. 當(dāng)你遇到開心或難過的事情時，你最想告訴誰？
現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)人（爺爺奶奶等）
老師
同學(xué)/朋友
誰也不說，自己憋在心里
網(wǎng)友/游戲里的人
父母（電話/視頻）
8. 當(dāng)你感到心理壓力大或心情不好時，你通常會怎么做？
打電話給父母哭訴
玩手機/打游戲/看視頻
睡覺/發(fā)呆
暴飲暴食或絕食
運動/跑步
哭泣
找朋友起訴
其他
9. 你覺得目前的監(jiān)護(hù)人（如爺爺奶奶能理解你的想法嗎？
比較理解
一般
不太理解
完全不理解，甚至有代溝
非常理解
10. 在學(xué)校里，你覺得老師對你的關(guān)注多嗎？
比較多
一般
比較少
幾乎沒有關(guān)注
非常多，很關(guān)心我
11. 你是否參加過學(xué)校組織的針對留守兒童的關(guān)愛活動？（如心理輔導(dǎo)課，集體生日等）
偶爾參加
從未參加
經(jīng)常參加
12. 感到想哭或心情低落
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
13. 感到神經(jīng)過敏或心中不踏實
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
14. 容易煩惱或激動
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
15. 對將來感到?jīng)]有希望
沒有
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
16. 害怕在公共場合說話或做事
沒有
1
2
3
4
5
嚴(yán)重
17. 感到身體某部位軟弱無力或發(fā)麻
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
18. 感到即使有人在場也很孤單
完全不可能
1
2
3
4
5
一定會
19. 容易生氣或發(fā)脾氣
完全不可能
1
2
3
4
5
一定會
20. 擔(dān)心自己的學(xué)習(xí)成績或未來
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
21. 覺得生活沒意思，不想動
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
22. 感到緊張或容易嚇到
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
23. 覺得自己不如別人，自卑
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
24. 難以入睡或睡眠質(zhì)量差
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
25. 想摔東西或摔壞物品
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
26. 感到?jīng)]有人關(guān)心自己
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
27. 感到害怕，特別是晚上一個人時
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
28. 感覺腦子變空了，或反應(yīng)遲鈍
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
29. 不想上學(xué)，甚至想逃學(xué)
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
30. 覺得活的太累，有過不好的念頭
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
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