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望湖苑社區(qū)留守兒童需求調(diào)查問(wèn)卷
親愛(ài)的小朋友/家長(zhǎng)：
你好！為了更好地了解咱們社區(qū)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)與心理狀況，為大家提供更貼心、更合適的社區(qū)服務(wù)，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問(wèn)卷。問(wèn)卷答案僅用于社區(qū)服務(wù)規(guī)劃，會(huì)嚴(yán)格保密，請(qǐng)你放心填寫。感謝你的支持與配合！
一、基礎(chǔ)信息
1. 你是？（可多選）
A. 留守兒童本人
B. 留守兒童的照料者（爺爺奶奶/外公外婆/其他親屬）
2. 孩子的性別：
A. 男
B. 女
3. 3. 孩子的年齡：______歲（填寫具體數(shù)字）
4. 4. 孩子就讀年級(jí)：______年級(jí)（填寫具體年級(jí)）
5. 孩子父母外出務(wù)工情況：
A. 父母雙方均在外務(wù)工
B. 父親外出務(wù)工，母親在家照料
C. 母親外出務(wù)工，父親在家照料
6. 孩子主要由誰(shuí)照料？
A. 爺爺奶奶/外公外婆
B. 其他親屬（如叔叔阿姨、伯伯伯母等）
C. 其他：
7. 照料者的文化水平：
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
二、學(xué)習(xí)情況
1. 孩子平時(shí)的作業(yè)完成情況如何？
A. 能獨(dú)立、按時(shí)完成，質(zhì)量較好
B. 能完成，但經(jīng)常拖延、需要催促
C. 作業(yè)完成質(zhì)量一般，很多題目不會(huì)做
D. 難以獨(dú)立完成作業(yè)，無(wú)人輔導(dǎo)
2. 孩子在哪些學(xué)科學(xué)習(xí)上比較吃力？（可多選）
A. 語(yǔ)文
B. 數(shù)學(xué)
C. 英語(yǔ)
D. 其他：
3. 目前孩子的課后學(xué)習(xí)輔導(dǎo)情況是？
A. 完全無(wú)人輔導(dǎo)，遇到問(wèn)題只能自己摸索
B. 照料者偶爾幫忙，但很多題目也不會(huì)
C. 偶爾有社區(qū)/志愿者的短期輔導(dǎo)
D. 有固定的輔導(dǎo)老師或線上輔導(dǎo)
4. 你是否希望社區(qū)提供免費(fèi)的學(xué)業(yè)輔導(dǎo)服務(wù)？
A. 非常希望，每周都需要
B. 偶爾需要，遇到難題時(shí)希望能有人幫忙
C. 不太需要，目前能應(yīng)付
D. 不需要
三、生活與安全情況
1. 孩子平時(shí)的一日三餐飲食搭配情況如何？
A. 營(yíng)養(yǎng)均衡，種類豐富
B. 基本能吃飽，但種類比較單一
C. 有時(shí)會(huì)湊合吃飯，營(yíng)養(yǎng)不夠
2. 孩子平時(shí)放學(xué)后、周末的課余活動(dòng)主要是？（可多選）
A. 在家看電視、玩手機(jī)
B. 和社區(qū)里的小伙伴玩耍
C. 參加課外興趣班
D. 幫照料者做家務(wù)
E. 其他：
3. 你覺(jué)得孩子目前最缺乏的課余活動(dòng)類型是？（可多選）
A. 文體活動(dòng)（畫畫、唱歌、運(yùn)動(dòng)等）
B. 手工/益智活動(dòng)
C. 集體游戲活動(dòng)
D. 都不缺
4. 孩子是否了解防拐騙、防溺水、防校園欺凌等安全知識(shí)？
A. 非常了解，學(xué)校和家里都經(jīng)常教
B. 了解一點(diǎn)，但不夠全面
C. 幾乎不了解，沒(méi)人教過(guò)
5. 你是否希望社區(qū)開(kāi)展針對(duì)留守兒童的安全知識(shí)講座或活動(dòng)？
A. 非常希望
B. 可以試試
C. 不感興趣
四、心理與情感需求
1. 孩子平時(shí)和外出父母的溝通頻率是？
A. 每周1-2次，通話/視頻時(shí)間充足
B. 每月1-2次，通話時(shí)間較短
C. 只有節(jié)假日才會(huì)聯(lián)系
D. 很少聯(lián)系
2. 孩子和父母溝通時(shí)，主要存在什么問(wèn)題？（可多選）
A. 不知道說(shuō)什么，溝通很尷尬
B. 父母工作忙，沒(méi)時(shí)間聊很久
C. 只有要錢或遇到大事才會(huì)聯(lián)系
D. 沒(méi)什么問(wèn)題，溝通很順暢
E. 其他：
3. 孩子平時(shí)的性格狀態(tài)是？
A. 開(kāi)朗活潑，愿意和人交流
B. 比較內(nèi)向，不愛(ài)說(shuō)話
C. 敏感膽小，容易緊張
D. 有時(shí)會(huì)叛逆、發(fā)脾氣
4. 孩子是否會(huì)經(jīng)常感到孤獨(dú)、難過(guò)？
A. 經(jīng)常會(huì)
B. 偶爾會(huì)
C. 很少會(huì)
D. 從來(lái)不會(huì)
5. 你是否希望社區(qū)提供心理陪伴、情緒疏導(dǎo)類的服務(wù)？
A. 非常希望，孩子很需要有人傾聽(tīng)
B. 可以試試，有需要的時(shí)候再用
C. 不太需要，孩子沒(méi)什么心理問(wèn)題
D. 不需要
五、社區(qū)服務(wù)需求
1. 你最希望社區(qū)為留守兒童提供哪些服務(wù)？
A. 免費(fèi)學(xué)業(yè)輔導(dǎo)（作業(yè)答疑、學(xué)科補(bǔ)習(xí)）
B. 心理陪伴與情緒疏導(dǎo)
C.親情連線服務(wù)（提供安靜的視頻通話空間、引導(dǎo)有效溝通）
D.安全知識(shí)教育（防拐、防溺水、防欺凌等）
E.興趣培養(yǎng)活動(dòng)（畫畫、手工、唱歌、運(yùn)動(dòng)等）
F.集體課余活動(dòng)（社區(qū)游戲、節(jié)日聯(lián)歡、戶外拓展等）
2. 你希望這些服務(wù)多久開(kāi)展一次？
A. 每周1次
B. 每?jī)芍?次
C. 每月1次
D. 節(jié)假日集中開(kāi)展
3. 你愿意讓孩子參與社區(qū)的留守兒童服務(wù)活動(dòng)嗎？
A. 非常愿意，會(huì)積極支持孩子參加
B. 可以參加，但需要先了解活動(dòng)內(nèi)容
C. 不太愿意，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)
D. 不愿意
4. 對(duì)于社區(qū)的留守兒童服務(wù)，你還有其他的建議或需求嗎？
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