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老年人助醫(yī)陪診服務(wù)現(xiàn)狀與需求調(diào)查問卷（老年人篇）

      尊敬的老年朋友：

      您好！為提升助醫(yī)陪診服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足您的就醫(yī)需求，我們特開展此次調(diào)研。本問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅供研究分析使用，請您放心如實填寫。問卷截止日期為2026年6月30日，在此衷心感謝您的支持與配合！

    （若由老人家屬代填，請以老人身份完成問卷，謝謝?。?/p>

南京市養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量指導(dǎo)中心課題組

1. 您的年齡（單選）：
2. 您的性別（單選）：
3. 您目前的居住情況（單選）：
4. 您的文化程度（單選）：
5. 您的月收入（含退休金、補貼等）（單選）：
6. 您目前的健康狀況（單選）：
7. 您平均每月就醫(yī)次數(shù)（單選）：
8. 您就醫(yī)時更傾向選擇的醫(yī)療機構(gòu)等級（單選）：
9. 您是否花錢請過專人陪同看?。▎芜x）：
10. 您就醫(yī)時主要陪同人員是（單選）：
11. 您在就醫(yī)過程中遇到的主要困難（可多選）：
12. 是否因上述就醫(yī)困難減少就醫(yī)次數(shù)（單選）：
13. 您是否聽說過助醫(yī)陪診服務(wù)（如專人陪同掛號、看診、檢查、取藥等）（單選）：
14. 您通過哪些渠道了解助醫(yī)陪診服務(wù)（可多選）：
15. 您期望助醫(yī)陪診服務(wù)能夠解決的3個主要就醫(yī)難題？（選三項）：
16. 您是否愿意使用助醫(yī)陪診服務(wù)（單選）：
17. 若選擇“不太愿意” 或“完全不愿意”，主要原因是（可多選）：
18. 當(dāng)您選擇助醫(yī)陪診服務(wù)時，更希望采用哪種收費方式（單選）：
19. 您能接受的單次陪診服務(wù)費用是（單選）：
20. 您能接受的單次陪診服務(wù)費用（按小時計費）：_____元/小時
21. 您是否希望陪診服務(wù)機構(gòu)提供接送服務(wù)（單選）：
22.

若需陪診服務(wù)機構(gòu)上門接送，您能接受的最高單程接送費用為：_____元/次

23. 您希望陪診人員具備哪些條件（可多選）：
24. 如果以下市場主體開展助醫(yī)陪診服務(wù)，您更愿意選擇哪一個（單選）：
25.

您最希望陪診機構(gòu)與哪些醫(yī)療機構(gòu)建立陪診服務(wù)合作（可多選）：

26. 您更傾向通過哪種方式預(yù)約助醫(yī)陪診服務(wù)（單選）：
27. 對于助醫(yī)陪診服務(wù)，您還有哪些需求或建議：
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