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社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
1. 您的年齡是?（單選）
A. 60-69周歲
B. 70-79周歲
C. 80-89周歲
D. 90周歲及以上
2.?您的居住狀態(tài)是?（單選）
A. 與子女同住
B. 夫妻二人同住
C. 獨(dú)居（獨(dú)自居?。?/label>
D. 輪流居住/其他
3.?您的文化程度是?（單選）
A. 文盲/小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
4.?您的月收入（含養(yǎng)老金、補(bǔ)貼）情況?（單選）
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6000元以上
5.?您的日常生活自理能力情況?（單選）
A. 完全自理，無需他人幫助
B. 基本自理，少量家務(wù)需要幫助
C. 部分不能自理，日常起居需要協(xié)助
D. 完全不能自理，需要專人照料
6.?您最需要的社區(qū)居家便民照料服務(wù)是?（多選）
A. 居家保潔、衣物清洗
B. 上門做飯、助餐送餐
C. 代購生活用品、代辦事務(wù)
D. 居家維修、適老化簡易維護(hù)
E. 無需任何照料服務(wù)
F.其他服務(wù)
7.?您是否需要社區(qū)提供定期助浴、助行幫扶服務(wù)?（單選）
A. 非常需要
B. 比較需要
C. 一般，可有可無
D. 不需要
8.?您目前生活中最大的照料難題是?（單選）
A. 無人陪伴、生活瑣事繁瑣
B. 體力不足，無法做家務(wù)
C. 出行不便，采購困難
D. 無生活難題
E.其他
9.?您的身體健康狀況?（單選）
A. 身體健康，無慢性病
B. 輕微慢性病，不影響生活
C. 多種慢性病，需要長期服藥
D. 身體較差，行動受限
10.?您最需要的社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)是?（多選）
A. 免費(fèi)定期體檢、健康篩查
B. 社區(qū)義診、日常問診咨詢
C. 慢病隨訪、用藥指導(dǎo)
D. 上門康復(fù)理療、護(hù)理服務(wù)
E. 健康養(yǎng)生、疾病預(yù)防科普
F.其他
11. 您是否希望社區(qū)經(jīng)常開展老年健康知識講座?（單選）
A. 非常希望，經(jīng)常參與
B. 比較希望，偶爾參與
C. 無所謂
D. 不希望
12.?您就醫(yī)過程中最大的困難是?（單選）
A. 無人陪同就醫(yī)
B. 不懂就醫(yī)流程、掛號困難
C. 距離醫(yī)院遠(yuǎn)、出行不便
D. 無就醫(yī)困難
E.其他
13.?您日?？臻e時間的主要休閑方式?（多選）
A. 看電視、玩手機(jī)
B. 散步、健身鍛煉
C. 參與社區(qū)文體活動
D. 下棋、聊天社交
E. 獨(dú)處靜坐，無休閑活動
F.其他
14.?您是否有參與社區(qū)老年文體活動（歌舞、棋牌、手工、合唱）的需求?（單選）
A. 非常需要，積極參與
B. 偶爾需要，愿意參與
C. 興趣一般
D. 完全不需要
15.?您是否需要社區(qū)開設(shè)老年課堂（手機(jī)教學(xué)、書畫、養(yǎng)生）?（單選）
A. 非常需要
B. 比較需要
C. 一般
D. 不需要
16.?您是否會經(jīng)常感到孤獨(dú)、需要心理慰藉服務(wù)?（單選）
A. 經(jīng)常感到孤獨(dú)，需要疏導(dǎo)
B. 偶爾孤獨(dú)，希望有人陪伴
C. 很少孤獨(dú)
D. 從不孤獨(dú)
17.?您對社區(qū)養(yǎng)老、醫(yī)保、老年救助等政策的了解程度?（單選）
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 了解較少
D. 完全不了解
18. 您是否需要社區(qū)提供老年人防詐騙、安全科普服務(wù)?（單選）
A. 需要
B. 不需要
19. 獨(dú)居/居家情況下，您是否需要緊急呼叫、上門應(yīng)急幫扶服務(wù)?（單選）
A. 不需要
B. 需要
20.?您最希望社區(qū)新增的養(yǎng)老服務(wù)是?（多選）
A. 日間照料中心托管服務(wù)
B. 居家適老化改造服務(wù)
C. 一對一志愿陪護(hù)服務(wù)
D. 免費(fèi)體檢與康復(fù)服務(wù)
E. 豐富老年文體娛樂活動
F.其他
21.對于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，您還有哪些具體的建議或需求【簡答題】
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