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1v1 情緒覺察同行對話 —— 預(yù)約前身心小信號登記
你好，我是源源，一位在恐懼里為你留一盞燈的人。
這份問卷共 14 題，約 4 分鐘。不是為了評判你，而是為了讓我們在正式對話前，提前看見你的身心地圖，讓第一次的「被接住」來得更早一些。
沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，沒有對錯(cuò)。你可以寫得凌亂，甚至可以寫「我不知道」——那也是一種真實(shí)的信號。
Q1 你想怎么被稱呼?（昵稱或真名都可以）
Q2 你的年齡段是?
A
18-25歲
B
26-30歲
C
31-35歲
D
36-40歲
E
40歲以上
Q3 你目前的生活狀態(tài)是?
A
學(xué)生
B
全職工作
C
自由職業(yè)/創(chuàng)業(yè)
D
待業(yè)/過渡期
E
全職照顧家庭
F
其他:
Q4 你是否覺得自己是「感受比常人深」的人?（比如:對氣味、聲音、光線、氛圍以及他人的情緒變化特別敏感;一件事能在心里轉(zhuǎn)很多圈;需要很長時(shí)間才能緩過來。）
A
是，我常常這樣，有時(shí)也為此疲憊
B
有點(diǎn)像，但我不確定
C
不太會，但我有別的困擾想聊聊
D
第一次聽說這個(gè)概念
Q5 你的身體是否有一些常年相伴、反復(fù)發(fā)作的"小信號"?它們像幾位不離不棄的"老伙計(jì)"。
A
過敏/濕疹/皮炎（皮膚反復(fù)鬧）
B
脫發(fā)/頭皮緊繃
C
慢性咽炎/口腔潰瘍（喉嚨或嘴里總不舒服）
D
乳腺/甲狀腺結(jié)節(jié)（體檢單常客）
E
腸胃敏感/便秘/腹瀉（緊張就鬧肚子）
F
失眠/早醒/睡眠淺
G
偏頭痛/慢性頭痛
H
慢性疲勞（睡不醒、沒力氣）
I
以上都沒有，但常年亞健康
J
其他:
Q6 你覺得這些小信號和情緒壓力（焦慮、壓抑、緊張）之間有聯(lián)系嗎?
A
有，聯(lián)系非常緊密
B
有一些，但說不清因果
C
感覺沒什么聯(lián)系
D
沒注意過，但愿意一起看看
Q7 最近一個(gè)月，哪種情緒最消耗你?
A
焦慮/緊張（停不下來）
B
恐懼/害怕（躲不掉）
C
反芻/內(nèi)耗（想太多，反復(fù)回想）
D
疲憊/耗竭（沒力氣，像被抽空）
E
其他:
Q8 以下哪種"內(nèi)耗"最消耗你?
A
反芻思維:反復(fù)回想一件事，停不下來
B
決策癱瘓:小事也要想很久，怕選錯(cuò)
C
過度共情:容易被他人情緒卷進(jìn)去，難以抽離
D
完美主義:做不到100分就不開始，或事后自我攻擊
E
邊界模糊:不好意思拒絕，事后又委屈
F
睡前思維奔逸:晚上腦子特別清醒，越想越焦慮
G
其他:
Q9 當(dāng)上述情緒出現(xiàn)時(shí)，你的身體通常最先在哪里"報(bào)警"?
A
腸胃（惡心/腹瀉/便秘/沒胃口）
B
胸口（悶/心慌/喘不上氣）
C
喉嚨（發(fā)緊/咽不下/想清嗓子）
D
頭部（頭痛/頭暈/發(fā)緊）
E
皮膚（發(fā)癢/發(fā)燙/起疹子）
F
肩頸/背部（僵硬/酸痛）
G
全身（發(fā)抖/發(fā)冷/乏力）
H
主要是心里難受，身體沒有明顯反應(yīng)
I
其他:
Q10 過去你嘗試過什么方法?
A
心理咨詢/精神科
B
冥想/正念/運(yùn)動
C
書寫/日記
D
藥物/中醫(yī)/身心靈課程
E
沒有系統(tǒng)嘗試過，主要自己扛著
F
其他:
Q11 這些方法后來怎么樣了?（卡點(diǎn)）
A
不知道從哪里開始，無從下手
B
知道方法但沒人陪，難以堅(jiān)持
C
感覺說的都對，但用不到我身上
D
費(fèi)用太高，長期負(fù)擔(dān)不起
E
找不到真正理解高敏感/身體小信號的人
F
擔(dān)心隱私，不想暴露太多
G
其他:
Q12 如果有一次1v1對話機(jī)會，你最想帶著什么"具體問題"來?（例如:想搞清楚為什么總是睡前焦慮;想學(xué)會和身體疼痛相處;想停止反復(fù)反芻一段關(guān)系……想到什么寫什么。）
Q13 你傾向的溝通形式是?
A
文字溝通（微信/飛書，適合想好了再表達(dá)）
B
語音通話（不露臉，有聲音的溫度）
C
視頻通話（面對面，需要眼神接觸）
D
都可以，看怎么舒服怎么來
Q14 選擇同行者時(shí)，你最看重什么?
A
有醫(yī)學(xué)/護(hù)理背景，能聽懂身體在說什么
B
有真實(shí)的自我療愈經(jīng)歷（不是只懂理論）
C
能深度共情，不說教、不評判
D
有清晰的結(jié)構(gòu)化方法，能帶我做具體練習(xí)
E
有同類身體小信號的相處經(jīng)驗(yàn)
F
其他:
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