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中老年人健康問卷調(diào)查
尊敬的叔叔/阿姨，您好！本問卷旨在了解您的健康狀況，為您提供更好的健康建議。所有信息僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密。感謝您的參與！
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 身高
5. 體重（斤）
6. 您平均每晚實際睡眠時間約為小時,睡眠質(zhì)量如何?
差（失眠多夢）
好(一覺到天亮)
一般(易醒)
7. 您每周有幾天進行散步、太極拳等鍛煉，每次超過30分鐘？
幾乎不
1-2天
3-5天
幾乎每天
8. 您是否有吸煙喝酒的習慣？
從不
偶爾
經(jīng)常
已戒
吸煙
喝酒
9. 您是否被醫(yī)生診斷過以下疾??？
高血壓
糖尿病
冠心病/心腦血管病
關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松
慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如慢阻肺）
胃腸道疾病
其他
10. 您最近一次全面體檢是：_________年前
11. 如果有高血壓/糖尿病，您是否定期自測血壓/血糖？
沒有該病
是
否
12. 近一個月，您是否經(jīng)常出現(xiàn)以下情況？
頭暈頭痛
心慌氣短
關(guān)節(jié)疼痛
視力/聽力下降明顯
記憶力明顯減退
情緒低落、焦慮
其他
13. 您是否經(jīng)常感到孤獨
是
否
14. 您是否對生活充滿興趣
是
否
15. 您平時通過什么方式休閑娛樂
看電視/聽廣播
讀書看報
散步/鍛煉
打牌/下棋
參加社區(qū)活動
帶孫輩
其他
16. 您平時通過什么渠道了解健康知識
電視/廣播
子女家人
社區(qū)宣傳
醫(yī)生
網(wǎng)絡/微信
17. 當身體不適時，您通常會：
立即就醫(yī)
先觀察，嚴重再去
自行買藥
其他
再次衷心感謝您的參與！祝您身體健康，生活愉快！
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