老年人健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的長輩：您好！本次調(diào)查旨在了解老年人日常健康狀況，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)習(xí)研究，全程保密，懇請您如實(shí)填寫，感謝您的配合！

一、基本信息

1. 1.性別

男女

2. 2.年齡

60-69歲70-79歲80歲以上

3. 3.居住情況

獨(dú)自居住與配偶居住與子女同住

4. 4.文化程度

文盲小學(xué)初中高中及以上

二、身體健康狀況

5. 1.自評整體健康狀況

很好較好一般較差很差

6. 2.是否患有慢性疾病

無高血壓糖尿病骨關(guān)節(jié)病心腦血管疾病其他

7. 3.日常睡眠情況

睡眠良好偶爾失眠經(jīng)常失眠

8. 4.視力聽力情況

正常輕微下降明顯下降

9. 5.日常自理能力

完全自理基本自理需要他人協(xié)助

三、生活飲食習(xí)慣

10. 1.規(guī)律三餐

規(guī)律偶爾不規(guī)律經(jīng)常不規(guī)律

11. 2.蔬菜水果攝入

每天攝入偶爾攝入很少攝入

12. 3.是否吸煙飲酒

無偶爾長期

13. 4.日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

每天運(yùn)動(dòng)每周3-4次很少運(yùn)動(dòng)從不運(yùn)動(dòng)

四、健康服務(wù)需求

14. 1.定期體檢情況

每年一次兩三年一次從不體檢

15. 2.希望獲得的健康服務(wù)

慢病管理養(yǎng)生知識(shí)科普康復(fù)指導(dǎo)心理疏導(dǎo)免費(fèi)體檢

16. 調(diào)查人：__________ 調(diào)查日期：__________

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