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慢病管理隨訪服務(wù)客戶需求調(diào)查問卷
尊敬的叔叔阿姨:您好！本次調(diào)研是為優(yōu)化社區(qū)慢病上門、電話隨訪服務(wù)，所有問卷信息僅用于完善健康服務(wù)，個人信息嚴(yán)格保密，大約占用您6~8分鐘，感謝您配合填寫！
基本信息
1.【單選】您的年齡
A.60~65周歲
B.66~75周歲
C.76~85周歲
D.85周歲以上
2.【單選】您目前居住情況
A.獨自獨居
B.僅與老伴同住
C.和子女晚輩同住
D.長期在養(yǎng)老機構(gòu)居住
3.【多選】您確診的慢性疾病
A.高血壓
B.2型糖尿病
C.冠心病
D.高血脂
E.骨關(guān)節(jié)病
F.腦卒中后遺癥
G.其他
4.【單選】日常自主生活能力
A.完全生活自理
B.部分起居需要家人幫忙
C.吃飯穿衣大多依賴照料
5.【單選】文化程度
A.文盲/小學(xué)
B.初中
C.高中/中專
D.大專及以上
6.【單選】醫(yī)保類型
A.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
B.職工醫(yī)保
C.無醫(yī)保/其他
主體調(diào)研試題
第7題：量表題（5級打分:1=完全不需要;2=不太需要;3=一般;4=比較需要;5=非常需要）
非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要
上門測量血壓、血糖
居家用藥核對、吃藥提醒指導(dǎo)
一日三餐飲食搭配科普
居家簡易康復(fù)動作教學(xué)
突發(fā)心慌頭暈臨時健康指導(dǎo)
定期慢病體檢結(jié)果解讀
單選題
8.?您現(xiàn)在多久能收到一次官方慢病隨訪?
A.每月1次
B.每3個月1次
C.半年1次
D.一年及以上/從未隨訪
9.?您最愿意接受哪種隨訪溝通方式?
A.醫(yī)護(hù)上門到家
B.固定電話回訪
C.到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站面診
D.微信視頻溝通
10.?您偏好的隨訪上門時間段?
A.上午8:30-11:00
B.下午14:00-16:30
C.傍晚18:00-19:30
11.?忘記按時服用慢病藥物的頻率?
A.基本不會漏服
B.每月偶爾1~3次
C.每周經(jīng)常漏服≥2次
12.?身體不舒服時您優(yōu)先求助?
A.社區(qū)慢病管理專員
B.家里子女親屬
C.自行前往醫(yī)院
D.就近私人診所
13.?您能接受單次上門隨訪用時?
A.10分鐘以內(nèi)
B.10~20分鐘
C.20~30分鐘
D.30分鐘以上
14.?是否參加過社區(qū)組織的慢病健康講座?
A.每月都會參加
B.偶爾參加
C.從未參加過
15.?若開設(shè)付費增值隨訪，您是否愿意自費選購?
A.愿意
B.看價格再決定
C.不愿意
多選題
16.?您希望隨訪免費配套的體檢項目有哪些?
A.血壓血糖檢測
B.血氧、心率檢查
C.體重腰圍測量
D.血脂簡易篩查
E.無額外需求
17.?平時獲取慢病養(yǎng)生知識的渠道?
A.社區(qū)線下科普課
B.子女講解科普
C.電視/短視頻
D.隨訪醫(yī)護(hù)講解
E.報刊書籍
18.?阻礙您主動去社區(qū)做慢病復(fù)查的原因?
A.腿腳不便出門困難
B.排隊等候時間長
C.覺得身體無異常不用查
D.不了解復(fù)查項目作用
19.?您需要的便民附加服務(wù)?
A.協(xié)助慢病開藥咨詢
B.幫忙預(yù)約醫(yī)院掛號
C.居家防滑防跌倒指導(dǎo)
D.醫(yī)保報銷政策答疑
20.?隨訪時您希望同步獲取哪些物資?
A.控鹽控油小量具
B.血糖記錄表
C.健康科普小冊子
D.無需物資
21.?哪些因素會讓您拒絕上門隨訪?
A.作息時間沖突
B.隱私顧慮
C.不信任工作人員
D.無任何顧慮
開放問答題
22. 在上門頻次、服務(wù)時長、服務(wù)內(nèi)容上，您現(xiàn)存哪些不滿意問題?
23. 針對居家養(yǎng)病，您在飲食、用藥、康復(fù)方面還有哪些疑惑?
24. 如果調(diào)整隨訪安排，您還有其他自身的需求嗎?
25.您對社區(qū)整體慢病管理工作的補充建議:
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