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《神經(jīng)內(nèi)科住院老年患者衰弱分級(jí)護(hù)理干預(yù)研究》調(diào)查問(wèn)卷

受試者編號(hào):

姓名

PID

評(píng)估時(shí)間點(diǎn):

T0（入組基線(xiàn)） T1（12周干預(yù)結(jié)束） T2（24周隨訪(fǎng)結(jié)束）

5. 評(píng)估日期: ______年______月______日

評(píng)估員簽名:

模塊一：受試者基本信息（僅T0填寫(xiě)）

1. 性別

男女

8. 2. 出生日期 ______年______月______日

9. 3. 年齡（歲） ______

4. 主要疾病診斷

缺血性卒中帕金森病其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄕ?qǐng)注明:）

5. 合并癥

高血壓糖尿病 COPD 冠心病骨質(zhì)疏松其他

12. 6. 合并癥數(shù)量 ______種

7. Hoehn-Yahr分期（僅帕金森?。?/legend>

1期 2期 3期 4期 5期

14. 8. NIHSS評(píng)分（僅缺血性卒中） ______分（0-42）

15. 9. Barthel指數(shù)（0-100） ______分

16. 10. 入組日期 ______年______月______日

模塊二：衰弱與臨床分級(jí)評(píng)估（T0/T1/T2均填）

1. 您是否感到疲勞?（過(guò)去4周內(nèi)多數(shù)時(shí)間感到疲倦）

是否

2. 您能否不用休息地步行上一層樓?

不能能

3. 您能否不用幫助地走完一個(gè)街區(qū)（約100米）?

不能能

4. 您是否患有5種以上的慢性疾病?

是否

5. 您過(guò)去1年內(nèi)體重是否下降≥5%?

是否

2.2 臨床衰弱量表（CFS-09）（請(qǐng)根據(jù)臨床判斷勾選最符合的1級(jí)）

1 非常健康：強(qiáng)壯、活躍、精力充沛2 健康：無(wú)活動(dòng)性疾病，但不如1級(jí)健康3 管理良好：合并疾病控制良好，日?；顒?dòng)不受限4 輕度衰弱：日常生活不依賴(lài)他人，但活動(dòng)受限或癥狀困擾5 中度衰弱：需他人幫助處理復(fù)雜事務(wù)（如財(cái)務(wù)、交通）6 重度衰弱：日常生活（如穿衣、洗澡）需部分幫助7 極重度衰弱：完全依賴(lài)他人，但病情穩(wěn)定8 終末期：接近生命終點(diǎn)，預(yù)期生存＜6個(gè)月9 瀕死期

模塊三：軀體功能評(píng)估（T0/T1/T2，由評(píng)估員現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試）

3.1 握力（電子握力計(jì)，測(cè)健側(cè)或優(yōu)勢(shì)手，取3次最高值）

123

24.

最大值握力（kg）___kg

25.

3.2 6米步行速度（秒）

| 步行時(shí)間（秒） | ______ 秒 | 計(jì)算速度（6米÷時(shí)間） | ______ m/s |

若無(wú)法獨(dú)立行走，勾選

無(wú)法完成

3.3 簡(jiǎn)短軀體功能量表（SPPB）

3.3.1 站立平衡測(cè)試

雙腳并攏站立

能不能 1（若能）

半串聯(lián)站立

能不能 1（若能）

串聯(lián)站立

能不能 2（若能）

3.3.2 4米步行速度（秒）

30.

步行時(shí)間（秒） ______ 秒

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 得分

＜4.82秒 4分

4.82-6.20秒 3分

6.21-8.70秒 2分

＞8.70秒或無(wú)法完成 1分或 0分

31.

3.3.3 5次坐站試驗(yàn)（秒）

完成時(shí)間（秒） ______ 秒

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 得分

＜11.19秒 4分

11.20-13.69秒 3分

13.70-16.69秒 2分

＞16.70秒或無(wú)法完成 1分或 0分

模塊四：營(yíng)養(yǎng)狀況（MNA-SF，T0/T1/T2）

1. 過(guò)去3個(gè)月體重下降情況

0-1kg=0分1-3kg=1分≥3kg=2分不知道=2分

2. 過(guò)去3個(gè)月食欲變化

食欲差=0分食欲一般=1分食欲好=2分

3. 活動(dòng)能力

臥床=0分能離床但不出屋=1分能外出=2分

4. 過(guò)去3個(gè)月急性疾病或應(yīng)激

是=0分否=2分

5. 神經(jīng)心理問(wèn)題

嚴(yán)重癡呆/抑郁=0分輕度癡呆=1分無(wú)=2分

6. BMI（kg/m2）

<19=0分19-21=1分21-23=2分≥23=3分

模塊五：生活質(zhì)量（SF-36，T0/T1/T2，以下為精簡(jiǎn)版核心條目，可完整使用8維度）

指導(dǎo)語(yǔ)：以下問(wèn)題詢(xún)問(wèn)您過(guò)去4周的健康狀況。請(qǐng)?jiān)谧钸m合的選項(xiàng)上打√。

生理功能（PF） 1. 劇烈活動(dòng)（如跑步、搬重物）是否受限?

受限很多受限一點(diǎn) 完全不受限

生理功能（PF） 2. 中等活動(dòng)（如搬桌子、掃地）是否受限?

受限很多受限一點(diǎn) 完全不受限

生理功能（PF） 3. 上幾層樓梯是否受限?

受限很多受限一點(diǎn) 完全不受限

軀體疼痛（BP） 4. 過(guò)去4周，身體疼痛對(duì)工作的影響程度?

完全不影響輕微影響中度影響較大影響極大影響

總體健康（GH） 5. 總體來(lái)講，您的健康狀況是:

極好很好好一般差

活力（VT） 6. 過(guò)去4周，您是否感到精力充沛?

一直大部分時(shí)間經(jīng)常有時(shí) 很少從不

社會(huì)功能（SF） 7. 過(guò)去4周，健康問(wèn)題是否影響了您的社交活動(dòng)?

完全不影響輕微影響中度影響較大影響極大影響

精神健康（MH） 8. 過(guò)去4周，您是否感到沮喪或心情不好?

一直大部分時(shí)間經(jīng)常有時(shí) 很少從不

模塊六：不良事件與安全性（每次隨訪(fǎng)均記錄，覆蓋T0至T2）

1. 是否發(fā)生跌倒?

否是（次數(shù):___，日期:___，后果:___）

2. 是否非計(jì)劃住院?

否是（次數(shù):___，原因:__）

3. 是否急診就診?

否是（次數(shù):___，原因:__）

4. 其他不良事件描述

5. 是否與干預(yù)相關(guān)?

無(wú)關(guān)可能相關(guān)肯定相關(guān)

6. 是否因此退出研究?

否是（退出日期:___，原因:___）

模塊七：干預(yù)執(zhí)行記錄（僅干預(yù)組，每次干預(yù)后填寫(xiě)）

是否干預(yù)？

是否

1. 干預(yù)層級(jí)（CFS決定）

一級(jí)（CFS1-3）二級(jí)（CFS4-5）三級(jí)（CFS6-7）

2. 是否在入組72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)干預(yù)?

是否

55. 生理功能（PF） 2. 中等活動(dòng)（如搬桌子、掃地）是否受限?

56. 4. 本周運(yùn)動(dòng)完成率（實(shí)際/計(jì)劃） ______ %

5. 是否接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與指導(dǎo)?

是否

6. 蛋白攝入是否達(dá)標(biāo)（≥1.2g/kg/d）?

是否未評(píng)估

7. 是否接受用藥審核?

是否

8. 用藥建議落實(shí)情況

完全落實(shí)部分落實(shí)未落實(shí)

9. 是否參與MDT病例討論（三級(jí)干預(yù)）?

是否不適用

模塊八：隨訪(fǎng)完成與失訪(fǎng)記錄（T1、T2時(shí)填寫(xiě)）

是否出院？

是，具體日期，______年______月______日否

出院后電話(huà)隨訪(fǎng)是否完成?

是否（原因:___）

是否完成評(píng)估?

是否

若未完成，失訪(fǎng)原因

死亡拒絕聯(lián)系方式變更其他

是否啟動(dòng)社區(qū)轉(zhuǎn)介追蹤?

是否

實(shí)際評(píng)估日期

問(wèn)卷結(jié)束，感謝配合！

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