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社區(qū)便民服務問卷調查
尊敬的居民：您好！為了提升社區(qū)服務品質，特開展本次需求調查。您的每一項反饋對社區(qū)未來服務工作的大力支持。懇請您抽出寶貴時間，協(xié)助完成
調
查。感謝您的參與和支持！我們承諾嚴格保密您的個人信息，僅用于本次調查和服務改進。
1. 姓名
2. 電話號碼
3. 性別
男
女
4. 所屬小區(qū)
井墈社區(qū)
袁家灣社區(qū)
晏家灣社區(qū)
5. 樓棟號，門牌號（例：1棟101）
6. 您的年齡是
20歲以下
21~29歲
30~39歲
40~49歲
50~59歲
60~69歲
70~79歲
80歲及以上
7. 是否還在上班
是
否
8. 家里是否有需要照顧的老人
是
否
9. 如果有老人需要照顧，你每個月愿意為此花多少錢？
500元以下
1000~2000元
2000~3000元
3000元以上
10. 以下與家庭有關的服務，哪些是您所需要的？
送水上門
手機充電
衣物縫補
做飯或保潔
收納整理
家電清洗
家電維修
助老代購生活用品
代買藥品
綠植養(yǎng)護
寵物護理
收發(fā)快遞
月嫂，育嬰，早教，課后輔導
11. 如果有免費服務，哪些你想?yún)⒓?/legend>
免費測血壓、血糖、心率
健康義診或體檢通知
慢病管理指導
健康科普
12. 您是否有以下與養(yǎng)老相關的服務需要？
生活起居照料
送餐上門
上門助浴，上門洗頭
上門理發(fā)，修剪指甲
上門做飯
上門探望，陪同聊天，協(xié)助散步
陪同就醫(yī)，或其他服務需求
上門醫(yī)療，換藥，鼻飼……
13. 如果社區(qū)開展娛樂中心，您希望有哪些項目（例：圖書館，乒乓球館）
14. 家里是否有失業(yè)待就業(yè)人員
是
否
15. 家里失業(yè)成員情況，是否需要幫助就業(yè)？（例：姓名、電話、年齡……）
16. 您對提升社區(qū)便民服務質量的其他意見或建議
17. 家里其他情況備注
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