靖安二小學(xué)生心理健康測評

1. 你的姓名

2. 你的性別

A、男生B、女生

3. 你所在年級

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

4. 所在班級

1班2班3班4班5班

5. 你認為你的性格

A、外向（活潑開朗）B、內(nèi)向（害羞膽?。?/label>C、時而內(nèi)向、時而外向

6. 共同生活家庭成員（目前跟誰一起居住生活）

A、爸爸B、媽媽C、姐姐或妹妹D、哥哥或弟弟E、爺爺或奶奶F、外公或外婆G、其他

7. 暑假期間，大部分的心情是怎樣？

A、非常開心B、開心C、一般D、不開心

8. 暑假期間，你和父母的相處的怎樣？

A、非常好，更親密了B、一般，沒有什么變化和平常一樣C、經(jīng)常發(fā)生爭執(zhí)

9. 暑假期間，每天運動多長時間？

A 、1小時內(nèi)B、1-2小時C、3小時以上D、不一定E、沒運動

10. 暑假期間，平均每天使用電子產(chǎn)品休閑、娛樂時長？（手機、電視、電腦、平板等）

A 、1小時內(nèi)B、1-2小時C、3-4小時D、4小時以上

11. 假期里你一般早上起床時間是：

早上7:00早上8:00早上9：00早上10:00不確定，不規(guī)律

12. 假期里你一般晚上就寢時間是：

21點以前21點-22點22點-23點24點以后不確定，沒規(guī)律

13. 你近期有沒有睡眠困難（如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡）？

沒有有一點有，表現(xiàn)得非常明顯

14. 暑假過后，你是否感到疲勞、孤獨、情緒低落等。

有一點完全沒有一般很嚴重

15. 假期生活讓我感覺充實、愉快。

非常不符合有些不符合一般有些符合非常符合

16. 我對新學(xué)期的學(xué)習(xí)生活充滿信心，相信自己可以有良好的表現(xiàn)。

非常不符合有些不符合一般有些符合非常符合

17. 開學(xué)即將見到老師和同學(xué)們，我感到很開心，對校園生活充滿了期待。

非常不符合有些不符合一般有些符合非常符合

18. 你能夠使用的減壓方法及效果。

通過運動、深呼吸、寫日記等方法自己排解有些問題解決不了，希望多了解一些有效的減壓方式主動尋求身邊的人（父母、老師、同學(xué)等）幫助我需要專業(yè)人士（醫(yī)生、心理咨詢老師等）的幫助無法解決，有可能傷害自己其他

19. 你希望學(xué)校為你提供哪些方面的心理健康服務(wù)？

A 、情緒調(diào)節(jié)B、同伴關(guān)系C、親子溝通D、學(xué)習(xí)心理E、開學(xué)適應(yīng)G、其他

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