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社區(qū)青少年用眼習慣與視力情況調查問卷
添加問卷說明
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請選擇
3. 您目前的視力情況（未矯正時）
雙眼視力均正常（5.0及以上）
單眼視力正常，另一眼近視
雙眼輕度近視（300度以下）
雙眼中度近視（300-600度）
雙眼高度近視（600度以上）
其他視力問題（如遠視、散光等）
4. 您是否佩戴眼鏡或角膜接觸鏡（隱形眼鏡）
不佩戴
佩戴框架眼鏡
佩戴角膜接觸鏡（隱形眼鏡）
兩者都佩戴
5. 您平均每天使用電子產品（手機、電腦、平板、電視等）的總時長大約是
1小時以內
1-2小時
2-3小時
3-4小時
4小時以上
6. 您使用電子產品主要用于（可多選）
學習/上網課
玩游戲
看視頻/動畫
社交聊天
查閱資料
其他
7. 您在使用電子產品時，通常距離屏幕多遠
30厘米以內
30-50厘米
50-70厘米
70-90厘米
90厘米以上
8. 您平均每天戶外活動時間大約是
1小時以內
1-2小時
2-3小時
3-4小時
4小時以上
9. 以下用眼習慣，您符合的程度是
完全符合
基本符合
偶爾符合
基本不符合
完全不符合
連續(xù)用眼（如看書、寫字、使用電子產品）超過1小時會休息
每天堅持做眼保健操
讀寫時坐姿端正，眼睛與書本保持適當距離
不在光線過暗或過亮的環(huán)境下用眼
不躺著或走路時看書、使用電子產品
10. 您最近一次進行視力檢查的時間是
3個月內
3-6個月內
6個月-1年內
1年-2年內
2年以上
從未檢查過
11. 如果發(fā)現(xiàn)視力下降，您通常會
及時告訴家長并去醫(yī)院檢查
告訴家長但未及時檢查
自己不在意，也不告訴家長
其他
12. 您認為導致視力下降的主要原因有哪些（可多選）
長時間使用電子產品
學習負擔過重，用眼過度
戶外活動不足
遺傳因素
不良用眼習慣（如坐姿不正、距離過近等）
照明環(huán)境不佳
其他
13. 您對自己當前視力狀況的滿意程度
非常滿意
1
2
3
4
5
非常不滿意
14. 為了保護視力，您認為自己還可以在哪些方面做得更好？
15. 您對社區(qū)或學校在青少年視力保護方面有什么建議？
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