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老年人口腔健康及自我效能感調(diào)查問卷

尊敬的叔叔/阿姨：
您好！本問卷旨在了解您的口腔健康狀況及自我信心水平，一邊未來提供更適合的口腔健康服務(wù)。本問卷匿名填寫，數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，請您根據(jù)實際情況放心作答。感謝您的配合！
1. 1您的性別：
2.  您的年齡：
3.  文化程度：
4.  居住情況：
5. 個人月收入：
6.  醫(yī)療保障：
7. 是否有吸煙習(xí)慣？
8.  是否有糖尿病、高血壓等慢性病？（可多選）
9. 日常生活自理能力（如洗漱、進食等）是否需要他人幫助？
10.  是否有固定的口腔就診地點（如社區(qū)醫(yī)院、口腔診所、綜合醫(yī)院口腔科）？
11. 您的牙齒現(xiàn)狀：
12. 【若戴假牙】假牙佩戴舒適度：非必選
13. 近3個月內(nèi)，您是否有以下口腔不適？（可多選）
14. 您的日?？谇磺鍧嵭袨?每天刷牙頻率：
15. 是否使用牙線/沖牙器？
16. 【若戴假牙】假牙清潔頻率：非必選
17.  您上一次口腔檢查/就診時間是：
18.  您不主動檢查口腔的主要原因（可多選）：
19. 如果牙齒出現(xiàn)不舒服會及時治療嗎
20. 您能承受的單次口腔治療費用大約為：
21. 您不愿意治療口腔疾病的主要原因（可多選）：
22. 如果社區(qū)提供免費口腔檢查/洗牙/補牙，您愿意參加嗎？愿意
23. 如果社區(qū)舉辦免費口腔健康講座，您愿意參加嗎？
24. 您最想了解哪些護牙知識？（可多選）
25. 社區(qū)開免費口腔講座愿意去聽嗎？
26. 您想了解哪些護牙知識？（可多選）
          老年人口腔健康相關(guān)自我效能感
請根據(jù)您對自己完成以下行為的自信程度，做出相應(yīng)選項。
27. 我可以觀察自己舌頭的清潔度
28. 我采取正確的刷牙方式（如巴氏刷牙法）
29. 我能用牙刷很好地刷牙
30. 我在每餐后會漱口
31. 6我會聽取并遵循必要的口腔健康建議
32. 即使很忙，我也會堅持口腔護理
33. 我能夠保持自己的口腔衛(wèi)生
34. 即使口干我也可以輕松地講話
35. 即使沒有飲品或湯我也可以輕松地吞咽
36. 我能咀嚼任何食物
37. 我可以享受進食的樂趣
38. 我可以與他人交流而不用擔(dān)心口腔問題（異味、美觀）
39. 我可以流利地交談
40. 我可以在口腔/牙齒不舒服后很快恢復(fù)
41. 即使有口腔問題，也不影響我的日常生活
42. 我對自己的口腔很有自信
43. 治療結(jié)束后，為防復(fù)發(fā)我會繼續(xù)定期去復(fù)查
44. 我會定期去做口腔健康檢查
45. 即使忙碌，我也會定期去做口腔檢查
問卷到此結(jié)束，再次感謝您的耐心配合！祝您身體健康！
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