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南寧市鳳嶺北社區(qū)慢性病管理服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
A、45歲以下
B、45-59歲
C、60-74歲
D、75歲以上
3.
您的學(xué)歷:
A、小學(xué)及以下
B、初中
C、高中/中專
D、大專及以上
4. 您每月家庭可支配收入:
A、3000元以下
B、3000-5000元
C、5000-8000元
D、8000元以上
5. 您參保類型:
A、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
B、職工醫(yī)保
C、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)
D、無(wú)醫(yī)保
6.
您確診的慢性病類型:(可多選)
A、高血壓
B、糖尿病
C、心腦血管病
D、骨關(guān)節(jié)病
E、高血脂
F、其他
7. 患病時(shí)長(zhǎng):
A、1年以內(nèi)
B、1-3年
C、3-5年
D5年以上
8. 日常主要就醫(yī)地點(diǎn):
A、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
B、大型三甲醫(yī)院
C、私人診所
D、居家自行購(gòu)藥
9. 社區(qū)定期開展慢性病免費(fèi)體檢、篩查服務(wù)
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
10. 社區(qū)醫(yī)生常態(tài)化上門隨訪慢病患者
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
11.
社區(qū)開設(shè)慢病健康科普講座、用藥指導(dǎo)課程
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
12.
社區(qū)能對(duì)接三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)慢病轉(zhuǎn)診綠色通道
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合
13.
您對(duì)鳳嶺北社區(qū)現(xiàn)有慢性病管理整體滿意
A很不滿意
B不滿意
C一般
D滿意
E非常滿意
14. 17. 當(dāng)前社區(qū)慢病服務(wù)最欠缺項(xiàng)目:(可多選)
A免費(fèi)體檢
B上門隨訪
C健康宣教
D藥品便民服務(wù)
E康復(fù)設(shè)施
F轉(zhuǎn)診服務(wù)
15. 您最希望社區(qū)新增的慢病服務(wù):(可多選)
A居家上門護(hù)理
B慢病定制飲食指導(dǎo)
C線上問診
D慢病病友互助活動(dòng)
E醫(yī)保政策咨詢
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