老年人需求問卷調(diào)查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的戶籍是？

本地戶籍非本地戶籍

4.您的文化程度是？

不識字小學(xué)及以下初中中專及高中大專本科及以上

5.離、退休之前您的職業(yè)是：

黨政機關(guān)公務(wù)員個體、私營業(yè)主工人、商業(yè)、服務(wù)人員文化教育工作者科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者其他

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

9.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點工養(yǎng)老院服務(wù)

10.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣專職保姆

12.您家中的清潔主要靠什么完成？

自己/配偶打掃子女親屬打掃請專業(yè)家政人員打掃

13.清潔的頻率為？

1日1次2-3天1次每周1次其他

15.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它

17.在目前的狀況下，您是否需要康復(fù)護理服務(wù)?

是否

18.在目前的狀況下，您是否需要長期臥床護理服務(wù)?

是否

20.您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)？

是否

22.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，請問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？【多選題】

醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))生活照料(如家政服務(wù)等)老年營養(yǎng)餐服務(wù)文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)其它

24.請問您在醫(yī)療護理方面的支付方式主要來自于？

自費醫(yī)保其他方式

25.請問您的醫(yī)保類型是?

無基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險其他社會醫(yī)療保險公費醫(yī)療不清楚

27.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒有時間/不方便參加

29 您通常進行什么社交活動：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

32.如果以上服務(wù)是付費的，您愿意付費購買服務(wù)么？

愿意不愿意

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