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社會支持對老年人心理健康影響研究調(diào)查問卷
親愛的老年朋友：
我是社會支持對老年人心理健康影響研究調(diào)查小組成員?，F(xiàn)對老年人心理健康做基本調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)社會支持影響力的問題，以便為決策者健解決此類問題提供相應(yīng)措施，進促進社會和諧發(fā)展。調(diào)查老年人心理健康隨機抽取，您是其中一員。調(diào)查結(jié)果只用于統(tǒng)計分析．不會透露您的隱私，不會對您的家庭生活造成任何不便，請您放心作答。
感謝您的支持。
社會支持對老年人心理健康影響研究調(diào)查組
2026年5月15日
1. 您的性別是？
A. 男
B. 女
2. 您的年齡階段是？
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
3. 您目前的居住狀態(tài)是？
A. 與配偶同住
B. 與子女同住
C. 獨居
D. 養(yǎng)老院/社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)
4. 您的文化程度是？
A. 未上過學(xué)
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中/中專及以上
5. 您目前的經(jīng)濟來源主要是？（可多選）
A. 退休金/養(yǎng)老金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 自己勞動收入
D. 政府/社區(qū)補貼
E. 其他
6. 您平時和子女/家人的聯(lián)系頻率是？
A. 幾乎每天聯(lián)系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少聯(lián)系（半年及以上一次）
7. 當(dāng)您遇到困難時，家人是否會主動提供幫助？
A. 總是會
B. 大部分時候會
C. 偶爾會
D. 幾乎不會
8. 您認(rèn)為家人對您的情緒支持（如傾聽您的煩惱、安慰您）是否充足？
A. 非常充足
B. 比較充足
C. 一般
D. 不太充足
E. 完全不充足
9. 您和家人相處時，是否會感到孤獨或被忽視？
A. 從來不會
B. 偶爾會
C. 經(jīng)常會
D. 總是會
10. 您是否能感受到家人對您的尊重和理解？
A. 完全能
B. 大部分時候能
C. 偶爾能
D. 幾乎不能
11. 您平時和朋友/鄰居的交往頻率是？
A. 幾乎每天見面/聯(lián)系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 幾乎不交往
12. 您是否有可以傾訴心事的朋友/鄰居？
A. 有，且有多位
B. 有1-2位
C. 沒有，但希望有
D. 完全不需要
13. 當(dāng)您需要幫助（如臨時照看、借東西）時，朋友/鄰居是否會伸出援手？
A. 總是會
B. 大部分時候會
C. 偶爾會
D. 幾乎不會
14. 您平時是否會參與鄰里間的活動（如社區(qū)聊天、集體鍛煉）？
A. 經(jīng)常參與
B. 偶爾參與
C. 很少參與
D. 從不參與
15. 您認(rèn)為朋友/鄰里關(guān)系對您的心情影響大嗎？
A. 非常大
B. 比較大
C. 一般
D. 幾乎沒有影響
16. 您所在的社區(qū)/街道是否會組織適合老年人的活動（如講座、文藝活動、體檢）？
A. 經(jīng)常組織
B. 偶爾組織
C. 很少組織
D. 從不組織
17. 您是否參與過社區(qū)為老年人提供的服務(wù)或活動？
A. 經(jīng)常參與
B. 參與過幾次
C. 想?yún)⑴c但不知道渠道
D. 從不參與
18. 您認(rèn)為社區(qū)工作人員/志愿者對老年人的關(guān)心和幫助是否到位？
A. 非常到位
B. 比較到位
C. 一般
D. 不太到位
E. 完全不到位
19. 您是否了解社區(qū)為老年人提供的幫扶政策（如助餐、助浴、上門服務(wù)）？
A. 非常了解，且使用過
B. 了解一點，但沒使用過
C. 聽說過，但不清楚具體內(nèi)容
D. 完全不了解
20. 您希望社區(qū)/社會為老年人提供哪些支持？（可多選）
A. 健康義診/體檢服務(wù)
B. 心理疏導(dǎo)/陪伴服務(wù)
C. 文化娛樂活動
D. 上門生活照料服務(wù)
E. 防詐騙/安全知識講座
F. 其他
21. 您近一個月來，是否經(jīng)常感到心情低落、提不起勁？
A. 從來沒有
B. 偶爾有
C. 經(jīng)常有
D. 幾乎每天都有
22. 您認(rèn)為社會支持（家人、朋友、社區(qū)）對您的心情影響程度如何？
A. 非常大，能明顯改善心情
B. 比較大，有一定積極作用
C. 一般，影響不大
D. 幾乎沒有影響
E. 有負(fù)面影響
23. 當(dāng)您感到孤獨或難過時，是否能通過外界支持（家人、朋友、社區(qū)活動）緩解情緒？
A. 總是能
B. 大部分時候能
C. 偶爾能
D. 幾乎不能
E. 完全不能
24. 您覺得目前獲得的社會支持是否能滿足您的需求？
A. 完全滿足
B. 基本滿足
C. 一般，部分需求沒滿足
D. 不太滿足，很多需求沒滿足
E. 完全不滿足
25. 請用一句話或3個關(guān)鍵詞，寫出您認(rèn)為目前老年人最需要的社會支持是什么？
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