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睡眠室預(yù)約登記表

一、基本信息
姓名:
性別 :
年齡 :
出生年月
民族
本人電話:
家屬電話:
職業(yè):
文化程度
家庭住址
門診號(hào)/住院號(hào)
申請(qǐng)醫(yī)生
二、簡(jiǎn)要病史
1.是否失眠 :
2.是否入睡困難 :
3.是否夜間易醒 :
4.是否早醒 :
5.是否多夢(mèng) :
6.是否打呼嚕 :
7.是否夜間憋氣 :
8.是否夜間憋醒 :
9.是否張口呼吸 :
10.是否白天嗜睡 :
11.是否夜間睡眠中下地行走 :
12.是否夜間磨牙 :
13.是否夜尿增多 :
14.是否尿床 :
15.是否幻聽(tīng)(聽(tīng)見(jiàn)不存在的聲音) :
16.是否幻視(看見(jiàn)不存在的事物) :
17.白天是否出現(xiàn)過(guò)激動(dòng)時(shí)眼皮下垂、頸部無(wú)力、肢體無(wú)力甚至跌倒 :
18.入睡時(shí)或醒來(lái)時(shí)是否出現(xiàn)過(guò)想動(dòng)但動(dòng)不了的情況 :
19.睡夢(mèng)中是否出現(xiàn)過(guò)說(shuō)夢(mèng)話、大喊、揮動(dòng)手臂、踢腿 :
20.睡眠中是否出現(xiàn)過(guò)自傷或傷及床伴:
21.睡眠中是否出現(xiàn)過(guò)肢體抽搐、口吐白沫:
22.睡眠中是否存在腿部抽動(dòng)或抖動(dòng) :
23.睡眠中是否存在驚醒 :
24.睡前或安靜狀態(tài)是否存在腿部不能形容的難受（如:麻木、酸困、蟲子爬感） :
25.上述腿部難受是否活動(dòng)腿后可減輕
26.夜間是否頭痛 :
27.白天是否頭痛 :
28.晨起是否頭痛:
29.是否存在反應(yīng)遲鈍 :
30.是否存在注意力不集中 :
31.是否存在記憶力減退:
32.是否容易擔(dān)心、多慮 :
33.是否情緒低落 :
34.是否存在興趣減少 :
35.是否頭部昏沉 :
36.是否存在其他睡眠情況:
三、既往病史
1.手術(shù)史（特別是能影響肺部、氣道、心臟的手術(shù)）
2.家族史（直系親屬中是否有類似睡眠問(wèn)題）：
3.是否有飲酒史
每日飲酒量
飲酒時(shí)長(zhǎng)
是否戒酒？
4.是否吸煙？
每日吸煙量（支）
吸煙時(shí)長(zhǎng)
是否戒煙
5.是否每天大于2杯茶或咖啡
6.近半月內(nèi)服藥情況（如：安眠藥、精神類藥、促醒藥、抗癲癇藥）
7.晚入睡時(shí)間（24小時(shí)制）
8.晨起時(shí)間（24小時(shí)制）
9.午睡時(shí)長(zhǎng)
10.是否有以下某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病
11.是否有以下某些心血管疾病
12.是否有以下某些呼吸系統(tǒng)疾病
13.是否有以下某些內(nèi)分泌疾病
14.是否有以下某些消化系統(tǒng)疾病
15.是否有以下某些免疫系統(tǒng)疾病
16.是否有以下某些精神心理疾病
17.是否有以下其他系統(tǒng)疾病（貧血、腫瘤、腎功能衰竭、血液透析狀態(tài)、纖維肌痛、青光眼、勃起功能障礙）
血壓
身高
體重
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