學(xué)生及家庭情況調(diào)查問卷

1. 基本信息

2. 學(xué)生上下學(xué)主要出行方式

步行普通自行車家長汽車接送家長騎行電動車接送學(xué)生獨自騎行電動自行車/電摩上路搭乘同學(xué)車輛搭乘黑車/無資質(zhì)車輛

3. 學(xué)生日常獨處情況

放學(xué)后獨自在家

周末/節(jié)假日獨自在家

4. 學(xué)生行為習(xí)慣與安全隱患

無任何不良行為喜歡靠近河道、池塘、水庫等水域玩耍私自外出游蕩沉迷手機游戲、短視頻存在手機大額充值情況作息混亂、熬夜有逃課、曠課想法或記錄抽煙、打架等不良行為其他

5. 是否有慢性病、過敏史、特殊體質(zhì)、心理情緒問題

無有

6. 具體說明

7. 學(xué)生主要監(jiān)護類型

父母雙方共同監(jiān)護單親監(jiān)護（父親/母親單方撫養(yǎng)）隔代監(jiān)護（爺爺奶奶/外公外婆監(jiān)護）親戚寄養(yǎng)監(jiān)護無固定監(jiān)護人

8. 父母務(wù)工及陪伴情況

父母均本地工作，日常陪伴充足父母一方長期外出務(wù)工父母雙方長期外出務(wù)工（留守兒童）父母無固定職業(yè)，疏于管教

9. 家庭特殊情況

普通正常家庭低保/特困幫扶家庭離異重組家庭單親困難家庭家中有重病、殘疾、無勞動能力人員孤兒/事實無人撫養(yǎng)兒童家庭矛盾突出其他特殊情況

10. 日常家庭教育陪伴時長

每日1小時以上有效陪伴管教僅碎片化簡單看管基本無時間管教孩子

11. 住所周邊是否有河道、池塘、水庫、積水深坑、工地水坑等危險水域

有無

12. 距離住所大致距離

13. 是否曾前往水邊玩耍

是否

14. 家中是否有電動自行車、電摩、摩托車

有無

15. 是否允許學(xué)生私自騎行、駕駛以上車輛

嚴格禁止偶爾默許放任不管

16. 陽臺防護、用火、用電、燃氣、刀具存放是否安全規(guī)范

安全無隱患存在隱患

17. 具體隱患說明

18. 防溺水、交通、消防等安全教育開展情況

常態(tài)化開展安全教育偶爾提醒極少開展

19. 孩子目前在學(xué)習(xí)、心理、生活、交友方面存在的突出問題

20. 家庭目前存在的實際困難、需要學(xué)校和班主任協(xié)助幫扶的問題

21. 對學(xué)校班級管理、安全教育的意見和建議

22. 家長簽字

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