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肺癌患者一般情況調(diào)查表
1. 手術日期
2. 床號
3. 姓名
4. 住院號
5. 性別
男
女
6. 年齡
7. 身高(cm)
8. 體重(kg)
9. BMI(kg/m^)
10. 婚姻情況
未婚
已婚
離異
喪偶
11. 學歷
初中及以下
高中或中專
大學及以上
12. 既往病史
無
高血壓
糖尿病
冠心病
既往疼痛史
其他
13. 手術方式
胸腔鏡手術
開胸手術
14. 手術部位
雙肺葉切除術
全肺切除術
肺葉切除術
肺段切除術
肺楔形切除術
胸膜切除術
縱隔腫瘤切除術
剖胸探查術
其他
15. 術后疼痛評估,術后一日8:00靜態(tài)NRS評分為__分
16. 術后疼痛評估,術后一日8:00動態(tài)FAS深呼吸評分為__級
A級
B級
C級
未做
17. 術后疼痛評估,術后一日8:00動態(tài)FAS有效咳嗽評分為__級
A級
B級
C級
未做
18. 術后疼痛評估,術后一日8:00動態(tài)FAS翻身評分為__級
A級
B級
C級
未做
19. 術后疼痛評估,術后一日8:00動態(tài)FAS下床活動評分為__級
A級
B級
C級
未做
20. 術后疼痛評估,術后一日8:00動態(tài)FAS膝關節(jié)活動評分為__級
A級
B級
C級
未做
21.
術后疼痛評估,術后一日14:00靜態(tài)NRS評分為__分
22.
術后疼痛評估,術后一日14:00動態(tài)FAS深呼吸評分為__級
A級
B級
C級
未做
23.
術后疼痛評估,術后一日14:00動態(tài)FAS有效咳嗽評分為__級
A級
B級
C級
未做
24.
術后疼痛評估,術后一日14:00動態(tài)FAS翻身評分為__級
A級
B級
C級
未做
25.
術后疼痛評估,術后一日14:00動態(tài)FAS下床活動評分為__級
A級
B級
C級
未做
26.
術后疼痛評估,術后一日14:00動態(tài)FAS膝關節(jié)活動評分為__級
A級
B級
C級
未做
27.
術后疼痛評估,術后一日18:00靜態(tài)NRS評分為__分
28.
拔管后靜態(tài)NRS評分為__分
29. 術后中重度疼痛(NRS ≧4分)是否發(fā)生
是,幾次?
否
30. 冷敷陣痛(拔管前)
已實施(局部冰敷15分鐘)
未實施
31. 患者及家屬對術后疼痛管理是否滿意
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
32. 患者首次下床時間為術后第__小時
33. 患者術后住院時間__天
34. 指標一:責任護士為患者進行藥物疼痛治療后,根據(jù)血藥濃度峰值重新進行疼痛評估
是
否
35. 指標二:責任護士在術前一日評估患者術后發(fā)生持續(xù)性疼痛的危險因素,包括年齡、性別、高血壓、術前疼痛、擬手術方式等
是
否
36. 指標三:責任護士在術后一日評估患者發(fā)生持續(xù)性疼痛的危險因素,包括手術部位感染、切口裂開、瘢痕疙瘩形成等
是
否
37. 指標四:對于高危患者,責任護士采取預防性鎮(zhèn)痛護理措施,加強監(jiān)測,并個體化使用阿片類藥物
是
否
38. 指標五:護士術前一日,根據(jù)風險評估等級,對患者及家屬進行相應疼痛教育
是
否
39. 指標六:對于高風險患者,責任護士出院時應指導患者阿片類藥物安全使用、不良反應及疼痛應對策略
是
否
40. 指標七:對于中、高風險患者,責任護士根據(jù)醫(yī)囑,術前及術后使用對乙酰氨基酚/NSAIDs進行預防性鎮(zhèn)痛
是
否
41. 指標八:責任護士指導患者及家屬術后每日9:30選擇安靜、放松的環(huán)境,每次持續(xù)播放音樂約30分鐘
是
否
42. 指標九:責任護士指導患者家屬術后每日9:30輕撫按摩,輔助鎮(zhèn)痛。每次按摩持續(xù)約20分鐘
是
否
43. 指標十:責任護士在患者拔胸腔引流管前,進行局部冰敷15分鐘,可緩解拔管所致繼發(fā)性疼痛
是
否
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