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社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
【知情同意聲明】
您好！我們是健康服務(wù)與管理專業(yè)的學(xué)生，正在開展一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查。本問卷僅用于課程實(shí)踐研究，不收集您的姓名、電話、住址等個(gè)人隱私信息，所有數(shù)據(jù)將匿名處理，僅用于統(tǒng)計(jì)分析。問卷大約需要3-5分鐘完成，感謝您的支持與配合！
1. 您的性別：
A. 男
B. 女
2. 您的年齡：
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
3. 您的文化程度：
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
4. 您目前的居住情況：
A. 與配偶同住
B. 與子女同住
C. 獨(dú)居
D. 其他____（開放題）
5. 您平時(shí)是否吸煙：
A. 從不吸煙
B. 已戒煙
C. 偶爾吸煙（每天1-3次，每次吸煙量少）
D. 經(jīng)常吸煙（幾乎每天都抽，已經(jīng)形成固定習(xí)慣）
6. 您平時(shí)是否飲酒：
A. 從不飲酒
B. 偶爾少量飲酒（每周≤1次）
C. 經(jīng)常飲酒（每周2-4次）
D. 每天飲酒
7. 您每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù)：
A. 從不鍛煉
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
8. 您的日常飲食口味：
A. 很清淡，做菜基本不放鹽、醬油等調(diào)味品，口味極淡
B. 比較清淡，做菜少鹽少油，口味略淡，幾乎不主動吃咸菜、腌肉
C. 適中，做菜鹽油用量正常，口味不偏淡也不重，偶爾吃腌菜、咸菜
D. 偏咸偏油，做菜鹽油用量多，口味偏重，經(jīng)常吃咸菜、腌肉、油炸食品
9. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）：
A.惡性腫瘤
B. 慢性呼吸系統(tǒng)疾病
C. 心腦血管疾病
D. 骨關(guān)節(jié)疾病
E. 無慢性疾病
F. 代謝性疾病
其他_
10. 您近一年是否因疾病住院治療過：
A. 是
B. 否
11. 您的生活自理能力：
A. 完全自理（能獨(dú)立完成吃飯、穿衣、洗澡等日?；顒樱?/label>
B. 部分自理（需要他人協(xié)助部分日?；顒樱?/label>
C. 完全不能自理（所有日?；顒佣夹枰苏疹櫍?/label>
12. 您對自己目前的健康狀況打個(gè)分（1-10分，1分很差，10分很好）：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13. 您接受過的養(yǎng)老服務(wù)類型有（可多選）：
A. 上門家政服務(wù)
B. 送餐服務(wù)
C. 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)
D. 娛樂活動服務(wù)
E. 其他____（開放題）
F. 無
14. 您覺得目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)最主要的問題是什么：
A. 服務(wù)種類太少
B. 服務(wù)時(shí)間不方便
C. 服務(wù)人員不夠?qū)I(yè)
D. 宣傳不到位，不知道有這些服務(wù)
E. 其他____（開放題）
15. 您最希望社區(qū)提供哪些養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：
A. 定期健康體檢
B. 慢性病管理指導(dǎo)
C. 上門護(hù)理服務(wù)
D. 助餐/送餐服務(wù)
E. 康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)
F. 心理慰藉服務(wù)
G. 其他____（開放題）
16. 您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的開展形式是：
A. 線下集中活動
B. 上門服務(wù)
C. 電話/微信咨詢
D. 多種形式結(jié)合
17. 您能接受的養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：
A. 免費(fèi)
B. 低收費(fèi)（單次10元以內(nèi)）
C. 合理收費(fèi)（單次10-50元）
D. 只要服務(wù)好，收費(fèi)多少都可以
18.
請您對這份問卷的整體設(shè)計(jì)、題目難度和填寫體驗(yàn)打個(gè)分（10-100分，10分非常差，100分非常好）：
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