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2026年荷韻社區(qū)慢阻肺調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查者信息
調(diào)查點(diǎn)名稱(chēng)
調(diào)查者姓名
調(diào)查日期
受試者信息
受試者姓名
身份證號(hào)
常住地址
聯(lián)系電話
請(qǐng)上傳身份證人像面：
身份證人像面
姓名
性別
民族
出生日期
住址
身份證號(hào)碼
4.
受試者體格檢查
身高：______cm   
體重：______kg
BMI：______ kg/m2
心率：______次/分   
肱動(dòng)脈血壓：______   mmHg/mmHg
脈氧：______%
中上臂圍測(cè)量：______cm
腰圍:______cm
臀圍: ______cm

第一部分  基本信息

出生日期：
年齡
性別
民族

文化程度

婚姻狀況

就業(yè)情況

職業(yè)（如果是離退休人員，填寫(xiě)退休前的職業(yè)）

醫(yī)保情況

過(guò)去一年家庭常住人口數(shù)

家庭人均月收入

過(guò)去一年家庭總收入（萬(wàn)元）

第二部分 危險(xiǎn)因素

吸煙情況

您現(xiàn)在吸煙嗎？

18.
吸煙多少年______
平均每天多少支______
您正式開(kāi)始吸煙是多大年齡？______
19. 已戒煙 ______年______個(gè)月
既往吸煙______    年 
平均每天 ______支______（香煙/水煙/旱煙/雪茄/其他）
 戒煙原因：□ 1.疾病 □2. 自主戒煙 □3.其他
二手煙暴露
您周?chē)腥宋鼰焼?？（被調(diào)查者每日接觸煙霧大于1小時(shí)，持續(xù)半年以上）
目前通常情況下，您每周接觸二手煙的天數(shù)？

在接觸二手煙的日子里，您是在列出的這些地方接觸二手煙的嗎？如是，您平均每天接觸多長(zhǎng)時(shí)間？

調(diào)查員注意：逐個(gè)地點(diǎn)詢(xún)問(wèn)，如調(diào)查對(duì)象回答是，則填寫(xiě)每天累計(jì)接觸時(shí)間，精確到分鐘。

飲酒情況
您喝酒嗎？
生活烹飪與燃料
您自己是否經(jīng)常做飯？
您家里做飯最主要使用哪一種燃料？
您家里使用該種燃料做飯多少年？
廚房有無(wú)通風(fēng)設(shè)備？
職業(yè)暴露史
您在工作中（包括農(nóng)田勞作中）接觸過(guò)粉塵嗎？
您在工作中（包括農(nóng)田勞作中）接觸過(guò)有害氣體嗎？

特殊環(huán)境暴露史 （若有，請(qǐng)分別輸入暴露年限， 脫離年限）

危險(xiǎn)因素

第三部分  個(gè)人及家族史

在這次調(diào)查之前，您有沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)下列疾??？
您母親生您時(shí)的分娩方式是？
您是早產(chǎn)兒?jiǎn)幔?/legend>
您14歲及以前經(jīng)常咳嗽嗎？
您14歲以前是否患過(guò)肺炎或支氣管炎？
到目前為止，您做過(guò)肺部手術(shù)嗎？

您是否被診斷過(guò)下列疾??？

您父母兄弟姐妹兒女是否被診斷過(guò)下列疾病？
如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)發(fā)病人數(shù)/總?cè)藬?shù)
第四部分 問(wèn)卷

圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)

在完成余下問(wèn)卷前，請(qǐng)選擇一個(gè)能體現(xiàn)您目前健康狀況的描述并在小框中打“√”:

PARTI

有關(guān)您的呼吸困難問(wèn)題

  • 一周中絕大部分時(shí)間（1）
  • 一周中有幾天（2）
  • 僅在有肺部感 染時(shí)（3）
  • 沒(méi)有（4）
咳嗽
我咳過(guò)痰
我出現(xiàn)呼吸急促
我出現(xiàn)喘息發(fā)作

過(guò)去4周中出現(xiàn)過(guò)幾次嚴(yán)重的或極不舒服的呼吸困難發(fā)作

最嚴(yán)重的一次呼吸困難發(fā)作持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間（若沒(méi)有嚴(yán)重發(fā)作則跳過(guò)此題直接回答第7題）？

過(guò)去4周中，平均有幾天是正常的（幾乎沒(méi)有呼吸困難）日子

如果您有喘息，是否在清晨加重

PARTII

您將如何描述您目前的呼吸困難

如果你曾經(jīng)有工作，請(qǐng)從中選擇一項(xiàng)

哪些活動(dòng)讓您覺(jué)得喘不過(guò)氣來(lái)

  • 是=1
  • 否=0
靜坐或靜躺
洗漱或穿衣
在室內(nèi)走動(dòng)
在戶(hù)外平地上走動(dòng)
走樓梯上一層樓
爬坡
運(yùn)動(dòng)性體育活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)性游 戲

關(guān)于您咳嗽與氣喘的問(wèn)題

  • 是=1
  • 否=0
咳嗽使我感到痛苦
咳嗽讓我感到疲倦
談話時(shí)會(huì)感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái)
我彎腰時(shí)覺(jué)得喘不過(guò)氣來(lái)
我的咳嗽或呼吸影響我的睡 眠
我很容易感到疲憊不堪

您的呼吸困難可能對(duì)您其他方面的影響

  • 是=1
  • 否=0
我的咳嗽或呼吸困難讓我在 他人面前感到難堪
我的呼吸問(wèn)題讓我的家人、 朋友或鄰居感到煩惱
當(dāng)我喘不上氣來(lái)時(shí)會(huì)感到害 怕或驚恐
我覺(jué)得我無(wú)法控制我的呼吸 問(wèn)題
我不指望我的呼吸問(wèn)題能好 轉(zhuǎn)
我的呼吸問(wèn)題使我變得虛弱 或殘疾
體育運(yùn)動(dòng)對(duì)我來(lái)說(shuō)是不安全 的
任何事情做起來(lái)都很吃力

關(guān)于您的治療情況，若沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療請(qǐng)?zhí)^(guò)這些問(wèn)題直接回答第六大題

  • 是=1
  • 否=0
我的治療對(duì)我來(lái)說(shuō)沒(méi)多大幫 助
在他人面前用藥讓我感到難 堪
我的治療對(duì)我有不良的藥物 副作用
我的治療對(duì)我的生活干擾很 大

你的呼吸困難如何對(duì)你的活動(dòng)造成影響

  • 是=1
  • 否=0
我花很長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行洗臉、刷 牙或穿衣
我無(wú)法洗澡，或需要花很長(zhǎng) 時(shí)間
我走得比別人慢，或需要停 下來(lái)歇歇
諸如家務(wù)事要花長(zhǎng)時(shí)間來(lái) 做，或需要停下來(lái)歇歇
上一層樓梯時(shí)，我不得不停 下來(lái)休息或放慢速度
若趕時(shí)間或快走，我不得不 停下來(lái)休息或放慢速度
我的呼吸問(wèn)題使我在上坡、 提東西上樓、跳舞或做操等 活動(dòng)時(shí)感到困難
我的呼吸問(wèn)題使我在進(jìn)行如 搬運(yùn)重物、在花園中挖土、 慢跑或快走（8 公里/小時(shí)）、舞劍或游泳等活動(dòng)時(shí) 感到困難
我的呼吸問(wèn)題使我在進(jìn)行諸 如重體力活、跑步、騎自行 車(chē)、快速游泳或進(jìn)行劇烈體 育活動(dòng)時(shí)感到很困難

你的呼吸困難通常是如何影響你的日常生活（記住必須是因?yàn)槟愕暮粑鼏?wèn)題導(dǎo)致你不能做這些活動(dòng)才選擇“是”）

  • 是=1
  • 否=0
我不能進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)或做運(yùn) 動(dòng)性游戲
我不能外出娛樂(lè)或消遣
我不能外出購(gòu)物
我不能做家務(wù)
我不能走得離床或椅子太遠(yuǎn)

以下是一些由于你的呼吸問(wèn)題而（或）無(wú)法進(jìn)行的其他活動(dòng)項(xiàng)目（不必選擇是與否，它們只是提醒你的呼吸問(wèn)題對(duì)你的影響）

請(qǐng)寫(xiě)下由于你的呼吸問(wèn)題而無(wú)法進(jìn)行的其他重要活動(dòng)

現(xiàn)在，請(qǐng)選擇一個(gè)最能反映你的呼吸問(wèn)題對(duì)你的影響的描述并在小框中打“√”:

改良呼吸困難指數(shù)（ MMRC）分級(jí)

COPD 評(píng)估測(cè)試（ CAT）

COPD 評(píng)估測(cè)試（ CAT）

COPD 評(píng)估測(cè)試（ CAT）

COPD 評(píng)估測(cè)試（ CAT）

COPD 評(píng)估測(cè)試（ CAT）

COPD 評(píng)估測(cè)試（ CAT）

COPD 評(píng)估測(cè)試（ CAT）

COPD 評(píng)估測(cè)試（ CAT）

總分

第五部分 呼吸道疾病管理

近一年來(lái)，您因呼吸道癥狀去過(guò)醫(yī)院?jiǎn)幔?/legend>
近一年來(lái)，您因呼吸道癥狀看病次數(shù)最多的是哪類(lèi)醫(yī)院？
近一年來(lái)，您是否使用吸入式藥物來(lái)幫助您呼吸？
近一年來(lái)，除了吸入式藥物，您口服、靜脈、皮下或肌肉注射應(yīng)用藥物來(lái)改善呼吸道癥狀嗎？
您接受過(guò)吸氧治療嗎？
您是否進(jìn)行過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練？

包括下肢運(yùn)動(dòng)和上肢運(yùn)動(dòng)（步行、慢跑、登梯、踏車(chē)、廣播體操、太極拳、氣功、舉重等的任何一種，每天至少3次，每次15-20分鐘）

您是否進(jìn)行過(guò)呼吸肌訓(xùn)練？包括縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練
近一年來(lái)，您是否接種過(guò)流感疫苗？

您以前做過(guò)肺功能檢查嗎？

第六部分 檢查結(jié)果匯總
肺功能檢查（舒張?jiān)囼?yàn)）
檢測(cè)日期：
上傳肺功能結(jié)果
選擇文件
78.                                             前次實(shí)際值         前次實(shí)/預(yù)         后次實(shí)際值          后次實(shí)/預(yù)
VCmax(L)                                  ___                   ___                    ___                     ___
FVC(L)                                       ___                   ___                    ___                     ___
FEV1(L)                                     ___                   ___                    ___                     ___
FEV1%/FVC(%)                         ___                   ___                    ___                     ___
FEV1%/FVC MAX(%)                ___                   ___                    ___                     ___
FEV3(L)                                     ___                   ___                     ___                     ___
PEF(L/S)                                    ___                   ___                     ___                     ___
MEF 75(L/S)                               ___                   ___                    ___                      ___
MEF 50(L/S)                               ___                   ___                    ___                      ___
MEF 25 (L/S)                              ___                   ___                     ___                      ___
MEF 75/25(L/S)                          ___                   ___                     ___                      ___
MVV(L/min)                                ___                   ___                      ___                      ___

肺功能結(jié)論

EIT檢查
檢測(cè)日期：

EIT檢查

CV（變異系數(shù)）
GI（全局不均勻性）
時(shí)間常數(shù)（τ）
平均需時(shí)（Mean T75）
一秒率不正常區(qū)域百分比
胸部 CT/XR
檢查日期：
項(xiàng)目
如有，請(qǐng)上傳影像學(xué)報(bào)告
選擇文件
影像學(xué)結(jié)論
被調(diào)查對(duì)象簽字
簽字日期：
調(diào)查人員簽字
簽字日期：
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