開展血液凈化診療科目的醫(yī)療機構(gòu)具備腎病學診療科目

血液凈化技術(shù)在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄中注明

無租賃承包血液凈化(透析)室問題

血液凈化室負責人具備相應專業(yè)技術(shù)職務任職資格及血透資質(zhì)

10臺透析機以內(nèi)至少有2名具備血透資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格；每增加10臺透析機至少多配備1名醫(yī)生

至少有3名執(zhí)業(yè)護士，每臺血液透析機至少配備0.4名具備血透資質(zhì)的護士；每名護士監(jiān)管透析機數(shù)量不超過5臺，監(jiān)管陽性機器的護士不能同時監(jiān)管陰性機器

血液透析室護士長或護理組長具相應專業(yè)技術(shù)職務任職資格及血透資質(zhì)

至少有1名具備相應知識和培訓經(jīng)歷的技師；10臺透析機以內(nèi)至少配備兼職技師，大于等于10臺透析機需配備專職技師

血透資質(zhì)的醫(yī)師、護士具備3個月以上三甲醫(yī)院血液凈化臨床培訓或工作經(jīng)歷

試用期人員不獨立當班

每一臺水處理設(shè)備建立獨立的工作檔案

記錄水處理設(shè)備的運行狀態(tài)、維修記錄、定期保養(yǎng)消毒記錄；每半年對水處理系統(tǒng)進行技術(shù)參數(shù)校對

水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等按要求更換；定期對反滲膜、供水管路及連接透析機的軟管進行消毒；再生鹽罐及吸鹽閥保持清潔

每日對水處理設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，按機器要求定期消毒，每次消毒后測定消毒劑的殘余濃度并記錄

水處理的透析用水每月1次細菌培養(yǎng)，每3個月1次內(nèi)毒素檢測記錄；檢測取樣規(guī)范，結(jié)果達標；異常情況有追溯、整改及復檢

水處理設(shè)備停機≥48h, 使用前進行系統(tǒng)性消毒，細菌和內(nèi)毒素水平達標

血液透析機有設(shè)備檔案、操作規(guī)范與維護制度，設(shè)備使用記錄、消毒和沖洗記錄、抽樣檢驗記錄、維修記錄、定期維護與保養(yǎng)記錄數(shù)據(jù)齊全，對存在的問題與缺陷有改進措施

血液透析機有透析機消毒記錄，每次透析結(jié)束后消毒，透析機消毒液為FDA批準的產(chǎn)品

抽查透析機每月1次細菌培養(yǎng)，每3個月1次內(nèi)毒素檢測記錄；每臺透析機至少每年1次的細菌、內(nèi)毒素檢測；標本采集在消毒前采樣；檢測取樣規(guī)范、結(jié)果達標；異常情況有追溯、整改及復檢；每半年對血液透析機進行技術(shù)參數(shù)的校對并記錄

透析機內(nèi)部管路消毒方法遵循透析機的使用說明；使用的消毒液產(chǎn)品經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準或具有所在地省級衛(wèi)生健康行政部門發(fā)放的衛(wèi)生許可證或備案

動靜脈壓力傳感器外部保護罩一人一用一更換；透析過程中如發(fā)生透析器破膜或傳感器滲漏，在透析結(jié)束時立即進行透析機消毒，傳感器滲漏至根部時更換透析機內(nèi)部傳感器，經(jīng)處理后的透析機方可再次使用

血液凈化室配備心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車等，至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦

使用的一次性耗材符合國家有關(guān)規(guī)定，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊，存放在符合條件的庫房內(nèi)，專人管理

血透室消毒物品存放和使用符合要求，使用前檢查密封性、滅菌日期及失效日期，在有效期內(nèi)使用

一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴禁重復使用，使用后按醫(yī)療廢物要求分類棄置、收集、暫存和交接；消毒藥械符合國家相關(guān)標準或規(guī)定，規(guī)范使用定期監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度、消毒或滅菌效果

有血液透析耗材提取使用流程與出、入庫登記記錄，耗材使用登記到條碼，記錄相關(guān)的不良反應，并有應對處理流程

透析管路預充后在4小時內(nèi)使用，一次性透析耗材嚴禁重復使用

廢棄血液透析器、透析管路等一次性無菌醫(yī)療用品耗材有登記，內(nèi)容詳實

有血液凈化患者登記本，內(nèi)容涵蓋姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、住址、本透析室首次透析日期、傳染病情況等

有接診制度、登記制度；醫(yī)師在接診過程中對患者開展傳染病的預檢；呼吸道傳染病期間重點詢問患者有無發(fā)熱、呼吸道感染癥狀、流行病學史等情況，疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者安置在隔離病房或到指定醫(yī)療機構(gòu)接受透析治療；首次開始血液透析的患者、由其他血液透析中心轉(zhuǎn)入或近期接受血液制品治療的患者，在透析治療前進行血源性病原體感染的相關(guān)檢查，結(jié)果陰性者3個月內(nèi)重復上述檢測；維持透析期間至少每半年復查1次；乙型肝炎或丙型肝炎血源性標志物監(jiān)測陰性，但存在不能解釋的轉(zhuǎn)氨酶異常升高的患者，進一步行HBV-DNA 和HCV-RNA檢測

有傳染病登記本，記錄每位患者每次傳染病檢查具體結(jié)果，檢測結(jié)果轉(zhuǎn)換成陽性或陰性，報告相關(guān)主管部門和臨床科室

建立并落實透析病案管理制度，病案保存條件和時限符合要求(病歷中有各種治療知情同意書，并有患者或授權(quán)的家屬、醫(yī)師本人簽名；建立血液透析病歷，包括：首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等；凡透析患者病情變化有病歷記錄；特殊的診療過程在透析記錄單“特殊病情記錄”中進行詳細記錄或特殊病程記錄；門診患者有每季度1次的定期評估或小結(jié))

患者每次治療有血液凈化(透析)治療記錄單

住院患者書寫每次透析病程記錄及護理記錄

所有病歷資料歸檔保存，對所有透析患者實行序列編號，便于查閱，保存期限為15年

血液凈化(透析)室有運行數(shù)據(jù)收集的流程

定期統(tǒng)計質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并與病例信息登記網(wǎng)上數(shù)據(jù)一致(血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護士/技師；年度血液凈化總例數(shù)；年度各血液凈化方式治療例次；年度維持血透患者年末存活人數(shù)；年度監(jiān)控血透中嚴重不良事件發(fā)生例次；年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)、年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)；年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)；年度血管通路類別例次；年度血壓控制例數(shù)；年度貧血控制例數(shù)；年度甲狀旁腺激素控制例數(shù)；年度血鈣控制例數(shù)；年度血磷控制例數(shù))

維持性患者數(shù)據(jù)每年定期上報CNRDS系統(tǒng)

每年數(shù)據(jù)匯總并按要求上報廣西腎病學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心

血液凈化室成立由醫(yī)療專業(yè)、護理專業(yè)負責人等相關(guān)人員組成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄

有保證血液透析質(zhì)量與安全的相關(guān)文件(各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程);透析室工作人員均經(jīng)培訓能掌握質(zhì)量與安全的相關(guān)文件

科室質(zhì)量管理小組對血液凈化室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析；對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施；能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進；質(zhì)量管理資料完整，持續(xù)改進有成效

建立與完善血液凈化室運行中的數(shù)據(jù)庫，有質(zhì)量與安全管理指標，有運行數(shù)據(jù)收集的流程，做到實時記錄；定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施

醫(yī)務科、護理部、醫(yī)院感染管理科(辦公室)等職能部門有監(jiān)管，對血液凈化室存在問題與缺陷的改進情況有評價