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慢性鼻竇炎調(diào)查問卷-醫(yī)生版
本問卷用于收集慢性鼻竇炎患者的相關(guān)信息及醫(yī)生評(píng)估結(jié)果，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況準(zhǔn)確填寫。
1. 首次填寫日期
PART I: 個(gè)人信息
2. 姓名
3. 性別
男
女
4. 年齡
5. 患者編號(hào)
6. 聯(lián)系電話
7. 民族
漢族
蒙古族
回族
其他
8. 文化程度
小學(xué)及以下
中學(xué)（初中或高中）
大學(xué)及以上
9. 身高與體重
身高（厘米）
體重（公斤）
10. 常住地所在省份
11. 職業(yè)
醫(yī)生部分：合并疾病
12. 是否合并乙肝
否
是-病毒載量
是-是否抗干擾素治療
是-療程
13. 是否合并丙肝
否
是
14. 是否合并脂肪肝
否
是
15. 是否合并酒精性肝病
否
是
16. 是否合并肝癌
否
是
17. 是否肝硬化
否
是
18. 是否合并艾滋病
否
是-病毒載量
是-是否抗病毒治療
是-療程
19. 是否合并梅毒
否
是-Trust
是-是否驅(qū)梅治療
是-何種驅(qū)梅治療
20. 是否合并胃食管反流
否
是
35. 鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy評(píng)分（他評(píng)）
21. 左側(cè)息肉
0-無息肉
1-中鼻道內(nèi)
2-超出中鼻道
左側(cè)息肉
22. 右側(cè)息肉
0-無息肉
1-中鼻道內(nèi)
2-超出中鼻道
右側(cè)息肉
23. 左側(cè)水腫
0-無
1-輕度
2-嚴(yán)重
左側(cè)水腫
24. 右側(cè)水腫
0-無
1-輕度
2-嚴(yán)重
右側(cè)水腫
25. 左側(cè)分泌物
0-無
1-清亮、稀薄
2-粘稠、膿性
左側(cè)分泌物
26. 右側(cè)分泌物
0-無
1-清亮、稀薄
2-粘稠、膿性
右側(cè)分泌物
27. 左側(cè)瘢痕（僅用于手術(shù)評(píng)定）
0-無
1-輕度
2-嚴(yán)重
左側(cè)瘢痕
28. 右側(cè)瘢痕（僅用于手術(shù)評(píng)定）
0-無
1-輕度
2-嚴(yán)重
右側(cè)瘢痕
29. 左側(cè)結(jié)痂（僅用于手術(shù)評(píng)定）
0-無
1-輕度
2-嚴(yán)重
左側(cè)結(jié)痂
30. 右側(cè)結(jié)痂（僅用于手術(shù)評(píng)定）
0-無
1-輕度
2-嚴(yán)重
右側(cè)結(jié)痂
31. 鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy評(píng)分分值
左側(cè)分值
右側(cè)分值
總分
32. 36. 鼻內(nèi)鏡鼻息肉評(píng)分（他評(píng)）
左側(cè)分值
右側(cè)分值
總分
37. 鼻竇CT Lund-MacKay（他評(píng)）
33. 左側(cè)上頜竇
0
1
2
左側(cè)上頜竇
34. 右側(cè)上頜竇
0
1
2
右側(cè)上頜竇
35. 左側(cè)前篩
0
1
2
左側(cè)前篩
36. 右側(cè)前篩
0
1
2
右側(cè)前篩
37. 左側(cè)后篩
0
1
2
左側(cè)后篩
38. 右側(cè)后篩
0
1
2
右側(cè)后篩
39. 左側(cè)蝶竇
0
1
2
左側(cè)蝶竇
40. 右側(cè)蝶竇
0
1
2
右側(cè)蝶竇
41. 左側(cè)額竇
0
1
2
左側(cè)額竇
42. 右側(cè)額竇
0
1
2
右側(cè)額竇
43. 左側(cè)竇口鼻道復(fù)合體
0
2
左側(cè)竇口鼻道復(fù)合體
44. 右側(cè)竇口鼻道復(fù)合體
0
2
右側(cè)竇口鼻道復(fù)合體
45. 鼻竇CT Lund-MacKay評(píng)分分值
左側(cè)分值
右側(cè)分值
總分
38. 過敏原檢測(cè)結(jié)果
46. 總IgE：___；特異性IgE：___
47. 皮膚點(diǎn)刺
48. CD4：___；CD8：___
49. 鼻分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：___；鼻分泌物rose檢查：___
50. 鼻NO：___；下氣道NO：___
51. 若合并哮喘，肺功能：FEV1：___；FVC：___
52. 睡眠監(jiān)測(cè)：AHI：___；最低血氧：___
53. 備注
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