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家庭情況調(diào)查
各位家長(zhǎng)您好！夏季來(lái)臨，溺水事故進(jìn)入高發(fā)期，孩子涉水安全事關(guān)生命安危。為全面摸排孩子日常玩水情況、落實(shí)居家防溺水安全教育，現(xiàn)開展本次防溺水安全問(wèn)卷調(diào)查，請(qǐng)您如實(shí)配合填寫。
1. 學(xué)生姓名
2. 性別
3. 家長(zhǎng)姓名（盡量填監(jiān)護(hù)人）
4. 監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系電話
5. 現(xiàn)住址（具體到門牌號(hào)）
6. 戶籍地址
7. 戶籍所在村委會(huì)
8. 孩子是否為留守兒童
是
否
9. 現(xiàn)住址是否靠近池塘，水庫(kù)等
是
否
10. 戶籍地址是否靠近池塘，水庫(kù)等
是
否
11. 孩子上下學(xué)路上是否經(jīng)過(guò)池塘，河邊，水庫(kù)等地
是
否
12. 孩子平時(shí)是否會(huì)去野游、河邊、池塘邊玩水、摸魚等行為
是
否
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