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社區(qū)獨(dú)居老人心理健康與社會支持調(diào)查問卷
1. 您的年齡？
A.60-69歲
B. 70-79歲
C.80歲以上
2. 您的獨(dú)居時長？
A.1年內(nèi)
B.1-3年
C. 3年以上
3. 平日里您出現(xiàn)孤單、情緒低落的頻率？
A.幾乎沒有
B.偶爾
C.經(jīng)常
D.整日煩悶
4. 遇到煩心事時，能傾訴的親友數(shù)量？
A.無任何人傾訴
B.1人
C.2-3人
D.3人以上
5. 子女平均多久上門或電話探望一次？
A.半年及以上
B.每月1次
C.每周1次
D.幾乎天天聯(lián)系
6. 日常和鄰里串門、聊天的頻次？
A.從不往來
B.每月幾次
C.每周數(shù)次
D.每天互動
7. 社區(qū)組織老年文娛活動您是否參加？
A.從不參加
B.偶爾參加
C.經(jīng)常參加
D.次次參與
8. 身體不適時，能否及時獲得身邊人幫助？
A.很難獲得幫助
B.偶爾有人幫忙
C.基本可以
D.隨時有人照料
9. 社區(qū)工作人員會定期上門走訪關(guān)懷嗎？
A.從未走訪
B.一年1-2次
C.每季度1次
D.每月走訪
10. 您是否知曉社區(qū)心理疏導(dǎo)、幫扶求助渠道？
A.完全不知道
B.略有耳聞
C.清楚位置/聯(lián)系方式
11. 日常生活困難（買菜、辦事）求助成功率？
A.求助無門
B.很少幫成
C.大多能解決
D.輕松解決
12. 綜合來看，現(xiàn)有社會支持能否滿足您心理需求？
A.完全不足
B.勉強(qiáng)夠用
C.基本滿足
D.十分充足
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